A Torre de Babel Conceptual
Historicamente, a falta de consenso sobre termos como
"erro" ou "evento adverso" criou uma verdadeira "Torre
de Babel" na saúde, dificultando a investigação e a comparação de dados
entre diferentes instituições e países. Para resolver este problema, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) criou a Aliança Mundial para a Segurança do Doente
em 2004, desenvolvendo a Classificação Internacional de Segurança do Doente(CISD). Este sistema organiza a informação em dez classes principais,
focando-se na identificação, prevenção e redução de riscos.
Definições Fundamentais
A taxonomia da OMS estabelece definições rigorosas para os
pilares da segurança:
- Segurança
do doente: É a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
- Dano:
Refere-se a qualquer prejuízo na estrutura ou função do corpo, incluindo
sofrimento físico, social ou psicológico, doença, incapacidade ou morte.
- Incidente:
É um evento ou circunstância que resultou, ou poderia ter resultado, em
dano desnecessário ao doente.
A Tipologia dos Incidentes
Para facilitar a compreensão e a gestão do risco, os
incidentes são classificados em quatro categorias principais:
- Circunstância
notificável: Uma situação com potencial significativo de dano, mas
onde não ocorreu um incidente (ex: um equipamento avariado antes do uso).
- Near
miss (Quase evento): Um incidente que não chegou a atingir o doente
(ex: uma troca de medicação detetada antes da administração).
- Incidente
sem dano: Um evento que atingiu o doente, mas não causou lesão
discernível.
- Evento
adverso: Um incidente que resulta efetivamente em dano para o doente.
Erro versus Violação
A taxonomia faz uma distinção crucial entre falhas humanas:
- Erro:
É uma falha não intencional na execução de um plano ou a aplicação
de um plano incorreto. Pode ocorrer por omissão (não fazer o que é certo)
ou por comissão (fazer a coisa errada).
- Violação:
É um desvio deliberado e intencional de um procedimento, norma ou
regra estabelecida, como a não higienização das mãos.
Fatores Contribuintes e Resiliência
A ocorrência de um incidente é geralmente o resultado de
múltiplos fatores contribuintes, que podem ser humanos (comportamento da
equipa), do sistema (ambiente de trabalho) ou externos (legislação). A resiliência
do sistema é, portanto, a sua capacidade de impedir, detetar ou atenuar danos
de forma contínua.
A adoção desta taxonomia uniformizada permite que as
organizações de saúde aprendam com os erros de forma sistémica,
abandonando a cultura da culpabilização individual para focar na melhoria
contínua e na segurança clínica.
Podes fazer o download da Classificação Internacional de Segurança do Doente (CISD) neste link da Direcção-Geral da Saúde.
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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