Notificação de Incidentes – Necessitamos de uma “Cultura Justa”?

São reconhecidas as vantagens de um “Sistema de Notificação de Incidentes”.

Podemos aprender com os erros e falhas cometidos e usar essa informação para melhorar o sistema de suporte à prestação de cuidados, aumentando a segurança do doente (e dos profissionais), contribuindo para a qualidade dos cuidados de saúde.

O problema é que muitos profissionais não querem aprender, não querem mudar, não fazem sequer um pequeno esforço para compreender os objetivos de aprendizagem, mudança e melhoria contínua?

Como gestor de um sistema de notificação de incidentes, passo de forma cíclica por momentos de profundo desalento que resultam do constante fluxo de “más noticias”, contidas em cada relato.

A maioria apenas vê um “copo meio vazio”, ou continua a usar o “relato de incidente” de forma acusatória (do outro) ou como um meio de salvaguardar e justificar as suas ações, numa tentativa (por vezes descarada e evidente) de evitar qualquer penalização.

São raríssimos os relatos “calmos” e “ponderados” em que a pessoa envolvida no incidente, relata o incidente de forma objetiva, sem “ruido” acusatório ou juízos de valor, explicando o que aconteceu, e o que fez depois do incidente para mitigar o dano e prevenir a sua recorrência. Infelizmente, estes são uma minoria.

Reina o oposto e por mais que se insista, por mais que se dê formação e por mais que os planos de ação sejam dirigidos à melhoria dos sistemas e não às pessoas envolvidas, a verdade é que as más notícias continuam a chegar.

Tudo isto colide ainda com os princípios éticos e deontológicos do profissional que, chamado a gerir o processo de análise se vê confrontado com comportamentos profissionais aparentemente negligentes.

Mas que caminho seguir?

Cada vez mais tomo consciência que o caminho não pode passar apenas por nos concentrarmos exclusivamente nos sistemas de trabalho implementados, mas que temos também de abordar os comportamentos escolhidos pelos profissionais.

 

Considero que temos de abraçar a noção de “Cultura Justa” como uma necessidade de adotar uma nova abordagem.

Uma abordagem assente num modelo de “Cultura Justa” leva em consideração a responsabilidade (Individual e da Instituição) como um fator importante no momento da análise de um incidente. O comportamento individual escolhido pelos profissionais envolvidos é analisado à luz desta metodologia.

Uma “Cultura Justa” reconhece que os indivíduos não devem ser responsabilizados pelas falhas do sistema sobre os quais eles não exercem qualquer controlo.

Uma “Cultura Justa” reconhece também que muitos erros representam interações previsíveis entre as pessoas e os sistemas nos quais estão inseridos. É reconhecido que profissionais competentes cometem erros.

Uma “Cultura Justa” reconhece que, mesmo profissionais competentes vão desenvolver normas pouco saudáveis (atalhos, violações rotineiras das regras, etc.).

Mas uma “Cultura Justa” tem tolerância zero para com o comportamento negligente. Infelizmente este tipo de comportamento é mais frequente do que desejaríamos e que conseguimos provar pelos dados “oficiais”.

Explicando de uma forma muito simples, uma “Cultura Justa” classifica o comportamento do profissional envolvido num incidente em 3 categorias, atuando posteriormente em conformidade com esse comportamento.

 

1 – Erro Humano – Ação inadvertida; Inadvertidamente executar uma ação diferente da que deveria ter sido executada; falha, lapso, erro. Ação a desenvolver: Consolar.

 

2 – Comportamento de Risco – A opção por um comportamento que aumenta o risco onde este não é reconhecido; ou onde erroneamente se acredita ser justificado. Ação a desenvolver: Treinar.

3 – Comportamento Negligente – Escolha de um comportamento consciente que ignora um risco substancial e injustificável. Ação a desenvolver: Disciplinar.

O desafio é enorme, e a linha que separa cada um dos comportamentos nem sempre é clara, mas insistir teimosamente numa metodologia que apenas considera as falhas do sistema é um caminho que promove a insegurança do doente e protege os negligentes.

Doentes e profissionais devem continuar a ser defendidos das falhas dos sistemas, mas o comportamento negligente não pode continuar a ser tolerado.

Como podemos iniciar a mudança?

1. Reconhecer o problema;
2. Discutir o problema dentro da equipa de análise e gestão de incidentes;
3. Criar um procedimento claro e fundamentado de suporte à metodologia, dirigido aos três tipos de comportamento, suportado e aceite formalmente pelos órgãos de gestão;
4. Divulgar amplamente a metodologia de análise (Cultura Justa) por todos os profissionais da instituição;
5. Aplicar a metodologia criteriosamente e ajustar/rever sempre que necessário.

 

A Segurança do Doente passa por assumirmos, todos, as nossas responsabilidades.

E tu, que opinião tens sobre esta matéria? Como encaram os profissionais da tua instituição estes assuntos? Que sugestão queres partilhar que ajude neste debate?