Extravasamento de meio de contraste em acesso venoso periférico

A imagem ilustra o resultado de um extravasamento de meio de contraste, com recurso a bomba de infusão de alta pressão (muito usado em serviços de imagiologia). 

Este incidente ilustra de forma dramática a necessidade de garantir a permeabilidade do acesso venoso do doente antes de qualquer administração de terapêutica. 

Fica para refletirmos todos em conjunto sobre a competência técnica e os recursos (humanos e materiais) que devem estar assegurados em cada momento, para bem da Segurança do doente

Fonte original: https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:7173721868582031362/

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LASA - Paracetamol Vs Cloreto de Sódio |#479

 

Mais um quase-incidente com um medicamento LASA (Look Alike - Sound Alike).

“Aquando da preparação de terapêutica EV, nomeadamente de Paracetamol EV, constatou-se que a embalagem de Paracetamol apresenta cores que se assemelham ao Cloreto de Sódio 0,9% 100ml EV.

Uma vez que anteriormente a embalagem era diferente e menos propensa à ocorrência de erros medicamentosos, sentiu-se a necessidade de alertar para este risco presente na Unidade de Urgência Pediátrica.”

Felizmente este "quase-incidente" não teve consequências para o doente. Mas até quando? O profissional conseguiu perceber a semelhança e não cometer um erro de administração que poderia ser fatal.

O que vai ser preciso acontecer para que as empresas farmacêuticas mudem a sua forma de “fazer negócio”?

O que vai ser preciso acontecer para que o INFARMED tenha a capacidade de impor uma mudança?

Sugestão de leitura adicional:  

Medicamento de Alta Vigilância - Norma da DGS 008/2023

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O que vais encontrar no curso SEGURANÇA DO DOENTE

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SEGURANÇA DO DOENTE UM CONCEITO SIMPLES

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13º Aniversário do Blog - Segurança do Doente | #476

Hoje o blog "Segurança do Doente" assinala o seu 13º Aniversário

Ao longo destes 13 anos tenho testemunhado a forma como o conceito “Segurança do Doente” tem evoluído e como tem entrado no discurso e principalmente na atenção dos profissionais.

À mais de uma década que falo sobre este assunto, que escrevo livros, e-books, crio cursos e passo a mensagem. Este blog tem sido o seu maior veiculo, com mais de 1 milhão de visitas.

Para além dos artigos que são publicados no blog, foi criada a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE, que conta a esta data com 921 Alunos. 

Ao chegar aos seus 13 anos de existência, colocam-se algumas questões.

Estive a ler sobre as “Características Psicológicas da Pré-adolescência – 13 e 14 anos”, e digo-vos, é obra…

Espero conseguir controlar os aspetos negativos, mas principalmente fazer sobressair os aspetos positivos.

Conto contigo, com o teu apoio, as tuas criticas e sugestões em mais um ano de “Segurança do Doente”.

Muito obrigado pela tua presença e parabéns por seres leitor do blog "Segurança do doente"

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Procedimento para prevenção de Legionella em crivos de torneiras e chuveiro - Um exemplo prático

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Medicamento de Alta Vigilância - Norma da DGS 008/2023

Esta norma (publicada a 19/12/2023) é dirigida aos Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) e atualiza informação/orientação sobre os medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike - medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhante) e os medicamentos de alerta máximo (MAM)

É definido um normativo dirigido às Instituições, Profissionais, Doentes e Cuidadores, aos níveis:

do ambiente socio-organizacional,

da informação acerca do medicamento,

da seleção, aquisição e armazenamento,

da prescrição,

da dispensa,

da preparação e administração,

do envolvimento do doente e/ou cuidador,

A presente Norma revoga as Normas Nº 020/2014 de 30-12-2014, atualizada a 14-12-2015 -Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes e Nº 014/2015 de 06- 08-2015 - Medicamentos de alerta máximo.

 

Link para a norma: https://www.dgs.pt/normas-orientacoes-e-informacoes/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0082023-de-19122023-medicamentos-de-alta-vigilancia-pdf.aspx

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Erros de diagnóstico em adultos hospitalizados que morreram ou foram transferidos para cuidados intensivos

Foto de Matías Ramos na Unsplash

Quase um quarto dos doentes que são transferidos para unidades de cuidados intensivos ou que morrem em hospitais são mal diagnosticados ou têm diagnósticos atrasados, de acordo com uma investigação publicada a 8 de janeiro no JAMA. 

Num estudo de mais de 2400 registos de doentes, os investigadores recorreram a médicos com formação na identificação de erros para auditar cada processo clínico relativamente à admissão e aos eventos que conduziram a uma transferência para a UCI ou à morte em 90 hospitais.

Os investigadores trabalham na UCSF Health em São Francisco, no Zuckerberg San Francisco General Hospital, na University of Colorado School of Medicine em Aurora, no Brigham and Women's Hospital em Boston e na Vizient. 

Eles descobriram que os erros de diagnóstico contribuíram para danos temporários, danos permanentes ou morte em 436 pacientes - quase 80% de todos os doentes da coorte que foram considerados como tendo erros de diagnóstico. 

Dos 2428 registos, 550 doentes, ou seja, 23%, sofreram um erro de diagnóstico.

Entre os 1863 doentes que morreram, considerou-se que os erros de diagnóstico contribuíram para 121 mortes. No grupo de doentes que morreram e tiveram um erro de diagnóstico, o erro contribuiu para 29,4% das mortes, de acordo com o estudo. 

Os dois tipos mais comuns de erros de diagnóstico foram os problemas de avaliação, como o reconhecimento de complicações, e os testes, incluindo a escolha do teste correto, o pedido do teste em tempo útil ou a interpretação correcta dos resultados.

"Embora as mortes e as transferências de UCI sejam estatisticamente infrequentes e provavelmente representem uma população de pessoas gravemente doentes, a importância desses eventos nos esforços de segurança do doente é fundamental", concluíram os autores, "tornando os nossos resultados imediatamente úteis para os hospitais focados em abordar esses eventos".

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