Foi hoje (19/12/2022) disponibilizada a nova versão do NOTIFICA - Sistema Nacional de Notificação de Incidentes - Segurança do Doente.
Link de acesso: https://notifica.dgs.min-saude.pt/
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
segunda-feira, 19 de dezembro de 2022
segunda-feira, 12 de dezembro de 2022
Citação
"Os Doentes essencialmente querem três coisas dos seus hospitais:
não me faça mal,
cure-me,
e seja simpático comigo.
E querem-nos nessa ordem."
Dr. Bala Chandrasekhar, 2019
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
domingo, 11 de dezembro de 2022
Nós, o SNS, a Governança Clínica e o percurso na melhoria da qualidade e segurança dos cuidados em saúde | #SD452
Enquanto enfermeira coordenadora de um centro de responsabilidade integrada deparo-me diariamente com os desafios de gerir um serviço no nosso velhinho SNS (Serviço Nacional de saúde).
O meu contexto profissional, à semelhanças das instituições que prestam cuidados de saúde, reflete uma realidade de prestação de cuidados cada vez mais complexas com especificidades muito próprias. Vivemos numa era de constantes mudanças em todas as vertentes, tendo que, constantemente, nos adaptar às mesmas. O SNS não é exceção, necessitando também de se adaptar e adequar às mesmas. Existe uma grande alteração nas características populacionais, nomeadamente multiculturalidade, envelhecimento, nos padrões de doença. Existem também mudanças nas oportunidades para utilizar novas intervenções médicas associadas a novos conhecimentos e tecnologias. Perante esta realidade, torna-se premente que as instituições que integram o SNS se transformem e adaptem não só fisicamente, como também na atitude com relação ao doente.
O alargamento dos cuidados de saúde a um número cada vez maior de pessoas conduziu a uma maior exigência por parte dos cidadãos, exigindo uma contínua melhoria da qualidade dos cuidados, no que se refere às mais avançadas tecnologias, a uma cultura de eficiência no uso dos recursos que são escassos, e a uma prestação de cuidados de saúde cada vez mais segura, tolerando cada vez menos os erros dos profissionais e/ou do sistema. Neste universo torna-se essencial qua as práticas de governança clínica, sejam orientadas pelo princípio da Efetividade (ganhos em saúde), Eficiência (conseguir esses “ganhos” com o menor custo possível, sem desperdícios ou gastos desnecessários), Equidade (reduzir desigualdades inaceitáveis em saúde) e Qualidade (melhoria contínua dos cuidados).
Durante todo este processo assiste-se a práticas que promovam a motivação e satisfação dos profissionais envolvidos, ao mesmo tempo que se desenvolvem mecanismos de capacitação e autonomia dos utentes e satisfação dos utentes envolvidos.
Compreende-se e de acordo com o preconizado pela Organização Mundial da Saúde, a boa governança para a saúde é a capacidade de ativar a participação de todos, os que estão interessados na formulação e no desenvolvimento de políticas, programas e práticas que conduzam a sistemas de saúde mais equitativos e sustentáveis. Desta forma, a boa governança em saúde significa ter em consideração um conjunto de boas práticas de qualidade na tomada de decisão, na implementação de soluções, na sua avaliação e monitorização e, consequentemente, na correção de eventuais desvios. Neste sentido, refere-se à capacidade de implementar mudanças efetivas que permitam melhorar o sistema de saúde, dando resposta às reais necessidades dos seus utilizadores e garantindo princípios de equidade e de igualdade. As principais mudanças que estão a ocorrer na governança da saúde no século XXI são fundamentais para a obtenção de ganhos de saúde nas próximas décadas.
Assim considero que a governança clínica representa uma estratégia que permite assegurar a melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados salvaguardando elevados níveis de qualidade e segurança nos mesmos. A governança clínica assume-se como uma estratégia de gestão transformadora num contexto de cuidados com necessidades de cuidados cada vez mais emergentes, diferenciadas e por si só mais exigentes. É ainda importante referir que a governança clínica potencia de forma sistemática e contínua o desenvolvimento de um ambiente que estimule a excelência dos cuidados clínicos, a afirmação e concretização plena do conhecimento gerado e acumulado no seio dos profissionais de saúde e das suas organizações através de um estilo de liderança efetiva, capaz de envolver toda a equipa multidisciplinar prestadora de cuidados assim como deve também envolver o alvos das práticas de cuidados (doente/família).
A OMS define a qualidade dos cuidados de saúde como “a medida em que os cuidados de saúde prestados aos indivíduos e populações doentes melhoram os resultados em saúde desejados. De modo que esse objetivo seja atingível, os cuidados de saúde devem ser: seguros, eficazes, oportunos, eficientes, equitativos e centrados nas pessoas”. Simplificadamente, esta definição pode ser entendida como “a prestação dos cuidados de saúde com qualidade envolvem os cuidados certos, à hora certa, em resposta às necessidades e preferências dos doentes, enquanto é minimizada a probabilidade de ocorrência de danos e desperdício de recursos”. Desta forma, recomendam que adotar uma perspetiva de governança clínica, sistémica e orientada para os sistemas de saúde para a melhoria da qualidade é fundamental, não só para corresponder às expetativas dos doentes, mas também às dos profissionais de saúde envolvidos neste processo.
Apesar da amplitude do conceito e das diferentes perspetivas de o analisar, existe um consenso em relação à importância da qualidade em saúde e à compreensão de que esta está diretamente relacionada com as condições onde os profissionais de saúde trabalham e com as crescentes necessidades e expetativas dos doentes. É clara a necessidade de implementação de políticas de qualidade em saúde que introduzam medidas de melhoria da qualidade de uma forma mais consistente e sistemática ou seja, é premente a introdução de boas práticas de governança clínica, por si só facilitadoras do processo de melhoria continua de qualidade de cuidados.
O contexto atual que se vive é marcado pelas alterações populacionais e de padrões de doença, pelo aumento da tecnologia e do conhecimento, o que consequentemente leva a um aumento de expetativas por parte dos utilizadores, que exigem cuidados com crescente qualidade. Atualmente, a qualidade é vista como um atributo essencial e fundamental dos cuidados de saúde que tem por base algumas especificidades, tais como: evolução ajustada às necessidades demonstradas; preventiva e responsiva; integrativa ao nível da efetividade, da eficiência, da aceitabilidade e equidade. A implementação de políticas de melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde é atualmente imperativa sendo que, durante os últimos anos, o conhecimento e a experiência neste âmbito aumentaram significativamente. Segundo a OMS, a qualidade pode ser alcançada em todos os contextos, independentemente das possibilidades financeiras, através de uma boa liderança, de um bom planeamento e de investimentos inteligentes.
Concluindo
a governança clínica surge assim como uma nova abordagem de melhoria da
qualidade, que nos permite através de um conjunto de iniciativas de regulação,
a promoção de uma cultura e clima que potencie a melhoria contínua da qualidade
na prestação dos cuidados no SNS.
Ana Rita Leal de Nóbrega
Enfermeira Coordenadora do Centro de Responsabilidade Integrada de Dermatovenereologia do Hospital Garcia de Orta EP.E.
Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária
quarta-feira, 23 de novembro de 2022
Estamos a Forçar a Literacia aos nossos Doentes? #SD451
Tenho por hábito observar com alguns distanciamento o meu Serviço (Consulta Externa) para sentir como o processo está a decorrer e o que podemos melhorar na experiência do Doente.
Há cerca de 2 meses que a inovação está na utilização de quiosques automáticos de atendimento "que fazem tudo".
Efetivamente, fazem um excelente trabalho (especialmente quando funcionam de forma correta), sendo inegavelmente uma evolução no atendimento do Doente.
O problema é que muitos doentes que tenho observado, ouvido, acompanhado, simplesmente "não querem" usar o sistema.
E não é uma questão de baixa literacia em saúde ou literacia tecnológica.
O sistema não difere muito da forma como utilizamos um terminal multibanco ou mesmo um Smartphone.
Já vi e ouvi de tudo:
- Eu nunca mexi nisto!
- Onde é que se "toca"?
- Ouço um doente a "aconselhar" outro; - Eu cá digo que não sei ler...
- Um doente tenta a todo o custo inserir um Bilhete de Identidade no quiosque (explico com calma que não vai dar).
- Chega ao quiosque, e sem ler nada do que está no ecrã, ou nas indicações escritas que se encontram próximo, coloca simplesmente o cartão do cidadão no quiosque.
Também devemos reconhecer que há doentes (pela sua patologia, capacidades cognitivas, etc.) que necessitam de apoio (isso é inegável), mas, para muitos outros, provávelmente não há estratégia de literacia que resulte.
Quando o Doente não quer, não há sistema que funcione...
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
domingo, 30 de outubro de 2022
Auditoria Clínica - O Coordenador é um Médico ou um Enfermeiro? #SD450
Recebi um
pedido de parecer em que era colocada a seguinte questão: Faço parte da Comissão de Auditorias
Clínicas Internas do Hospital (…), à qual pertencem profissionais médicos e enfermeiros
e temos um coordenador. (...) O coordenador desta equipa pode ser um médico ou enfermeiro,
ou por se tratar de auditorias de âmbito clínico tem de ser médico?
É este o meu parecer:
Do meu ponto de vista, existem 2 questões. Uma questão relaciona-se com a Coordenação da Comissão de Auditorias Clínicas, e outra questão relaciona-se com a atribuição da coordenação de uma determinada auditoria.
E estas não são
a mesma coisa.
A atividade de auditoria, está bem enquadrada na Norma ISO NP EN ISO 19011 2019 (Linhas de Orientação para auditorias a sistemas de gestão).
A Direção Geral da Saúde, através da Orientação nº 002/2017, atualizada a 03/06/2022 (Preparação e Condução de Auditorias da Qualidade e Segurança da Prestação de Cuidados de Saúde) resume, para acesso livre, a referida NP EN ISO 19011 2019.
Nesta Orientação, está claramente definido o papel e requisitos de competência do Coordenador da Auditoria. A saber:
O Auditor Coordenador deve possuir "Qualificação e idoneidade (...) para a atividade/área a auditar" (Orientação nº 002/2017, ponto 5.2)
Sempre que a equipa auditora é constituída por mais de um elemento, a responsabilidade de coordenação da auditoria é atribuída a um auditor coordenador com comprovada experiência na metodologia de auditoria, nos critérios de auditoria, no referencial e nos processos em questão. (Orientação nº 002/2017, ponto 5.2)
No ponto 5.10
(sobre “Conhecimento e saber fazer”) da referida Orientação, pode ainda ler-se: Para que os auditores possam ter
os conhecimentos e saber fazer necessários às funções que desempenham nas diferentes
auditorias devem ter participado numa formação de auditores, reconhecida
e ministrada por formadores qualificados eles próprios como auditores.
Esta exigência incide com maior relevância sobre os auditores coordenadores, pois estes têm, cumulativamente, de ter conhecimentos e saber fazer para coordenar toda a atuação da equipa auditora e para apoiar os auditores com menor experiência. (Orientação nº 002/2017, ponto 5.10)
Eu compreendo a exigência da DGS, pois eu ministro este tipo de formação, que não é fácil para o formando, e nem todos conseguem alcançar os objetivos propostos.
Apesar de todas
as referências existentes na Orientação nº 002/2017 em nenhum momento está explicito se o auditor coordenador tem de
ser de uma ou outra categoria profissional.
O importante é a sua competência, no âmbito do conhecimento de como realizar uma auditoria e também a competência técnica relativa ao âmbito da própria auditoria.
Assim sendo,
e imaginando por exemplo uma auditoria ao trabalho realizado por Enfermeiros numa
área de atuação específica, percebe-se claramente que um coordenador, apenas por
ser médico, dificilmente teria a "competência técnica adequada".
O mesmo se pode dizer para uma auditoria específica a um campo de atuação médico. Dificilmente um Enfermeiro poderia argumentar estar capacitado tecnicamente para o fazer.
Não se trata, pois, de uma questão de categoria profissional, mas da competência para executar corretamente uma auditoria. E isso só pode ser decidido "auditoria-a-auditoria".
Outra questão
que entendo ter sido colocada é o assunto da Coordenação da Comissão de Auditorias
Clínicas.
Sobre isto, entendo que não existe efetivamente uma orientação formal da tutela, embora seja conhecida a tendência nacional de atribuir a profissionais médicos a coordenação deste tipo de comissões.
O meu entendimento é que, quem coordena uma Comissão de Auditoria Clínica (eu
colocaria no singular), deve ser antes de mais, uma pessoa de reconhecido mérito,
no seu trabalho, no âmbito da Qualidade em Saúde e da Segurança do Doente, com capacidade
de intervenção e com Autoridade reconhecida pela Equipa Multidisciplinar, nomeada
pelo Órgão Máximo de Gestão da Instituição e contando com o seu suporte para planear
e implementar um Plano de Auditorias abrangente na Instituição.
Não existe - salvo melhor opinião - obrigatoriedade desta pessoa ser de uma ou de outra profissão da área da saúde, desde que cumpra os requisitos expostos anteriormente.
É este o meu parecer.
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
domingo, 16 de outubro de 2022
domingo, 9 de outubro de 2022
sábado, 17 de setembro de 2022
Medicação Sem Dano – 17 Setembro – Dia Mundial da Segurança do Doente | #SD447
Hoje - 17 de Setembro - assinala-se mais um Dia Mundial da Segurança do Doente
Este ano sob o tema "Medicação sem Dano"
Dos profissionais de saúde espera-se que consigam:
- Manter as suas competências atualizadas em práticas seguras na utilização da medicação
- Envolver os doentes por meio de tomadas de decisão compartilhadas usando ferramentas como os 5 Momentos para Segurança do Medicamento e implementar ações relacionadas com a campanha “Saber. Verificar. Perguntar”.
- Fornecer informações claras e completas relacionadas com a medicação a todos os elementos da equipa de saúde durante todo o processo de atendimento
- Relatar incidentes de segurança do medicamento e compartilhe e aplique as lições aprendidas com a sua equipa e doentes quando possível
- Estar atento a situações em que o risco com origem nos medicamentos é alto e garanta que as medidas de segurança são seguidas
- Acompanhar e ser o mentor dos novos membros da sua equipa sobre sistemas e práticas de medicação segura
(OMS, 2022)
Sobre este tema já escrevi vários artigos sobre medicação, e sobre o medicamento ao longo dos anos, e que te convido a revisitar.
Porque os medicamentos não podem ser tratados como guloseimas.
e porque
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
https://fernandobarroso.gumroad.com/
sábado, 11 de junho de 2022
quarta-feira, 18 de maio de 2022
Auditoria Clínica - parte 1 | #SD444
Photo by Stephen Dawson on Unsplash
São inúmeros os desafios com que hoje nos deparamos numa
instituição de saúde. Os cuidados de saúde nunca foram tão complexos, seja pela
evolução verificada com a introdução de novas tecnologias e avanços no
conhecimento científico, seja por constrangimentos de vária ordem que
condicionam a forma como os cuidados de saúde são prestados aos cidadãos. A
Pandemia de COVID-19 veio agravar e evidenciar estes desafios e ao mesmo tempo colocou
o sistema de saúde à prova.
Apesar da enorme evolução verificada nos cuidados de
saúde, ainda não conseguimos encontrar um equilíbrio definitivo entre esse
avanço e a garantia de uma prestação de cuidados de qualidade e eficiente.
Continuamos a debater-nos com problemas relacionados com questões “antigas”, como seja por exemplo a implementação de medidas básicas de higienização das mãos que garantam um cuidado seguro, sem risco de propagação de microrganismos multirresistentes entre doentes.
Desenvolvemos “programas de integração”, mas existem profissionais nas instituições de saúde sem formação adequada (em todas as categorias profissionais), a quem é exigido um desempenho exemplar ou mesmo acima das suas competências. A supervisão desses profissionais é por vezes entendida como uma atividade menor ou que “pode esperar”, e os mecanismos existentes para fazer face à necessidade de mudança são escassos ou encontram-se demasiadas vezes reféns da burocracia, da legislação laboral ou do corporativismo.
Os recursos materiais disponíveis são por vezes escassos ou
de menor qualidade. Escolher um dispositivo médico é um verdadeiro desafio
quando, para escolher, existe como critério principal o artigo “ao mais baixo
preço” ficando excluídos dessa forma todos os materiais (dispositivos médicos,
material de penso, etc.) a que estávamos acostumados e que davam garantia do
resultado esperado à primeira utilização.
Os recursos humanos são igualmente um desafio. Reajustamos continuamente
os profissionais atuais às tarefas e funções já existentes, evitando reduzir a
oferta de serviços, ou cortando (inevitavelmente) onde é necessário.
Para quem gere (a todos os níveis) o desafio é enorme. Ser
criativo já não é suficiente. Há que encontrar formas de analisar, quantificar
e fundamentar todas as decisões tomadas. O envolvimento nos cuidados e
principalmente o conhecimento dos seus resultados, baseados na eficiência
clínica, têm de estar na primeira linha de quem tem responsabilidades de
gestão. E a verdade é que todos nós individualmente, mesmo que não o
compreendamos, somos responsáveis pela gestão do nosso trabalho diário.
A auditoria clínica é uma ferramenta que devemos
compreender e utilizar sem receio. Ela permite conhecer, pormenorizadamente,
como são prestados os cuidados (seja ao nível da estrutura, do processo ou dos
resultados) aos doentes à nossa responsabilidade. Uma coisa é certa, um
profissional apenas poderá prestar um “cuidado de qualidade e eficiente” se
tiver disponível um conjunto de conhecimentos, recursos e uma organização
adequados.
A Auditoria Clínica permite identificar quais os fatores
que carecem de mudança e de quais nos devemos orgulhar. Com a Auditoria Clínica
promove-se a deteção sistemática de pontos fracos no processo, a identificação de
oportunidades de melhoria, promovendo o refinamento da organização e a
sofisticação da prestação de cuidados.
Para concretizar uma auditoria existem um conjunto de
metodologias que devem ser conhecidas, desenvolvidas e aplicadas e ao contrário
do que possa por vezes pensar-se, a auditoria não é um processo inalcançável. Com
a orientação, e empenho adequados, a maioria dos processos pode ser auditado.
Não podemos esquecer a importância e a interligação entre a qualidade em saúde e a segurança do
doente, a governação clinica e a eficiência clínica e como a auditoria clinica as pode
potenciar.
Vamos discutir (ao longo dos próximos artigos) os passos que nos vão colocar no melhor caminho para concretizar uma auditoria, e com os seus resultados, melhorar os processos, alcançando mais qualidade dos cuidados e melhor segurança do doente (dos profissionais e da instituição).
Fernando Barroso
segunda-feira, 16 de maio de 2022
Uma baixa Literacia em Saúde pode ser fatal e coloca em risco a Segurança do Doente | #SD443
Já muito se falou e escreveu sobre a nossa (dos profissionais de saúde) capacidade de comunicar com o doente, de promover a educação para a saúde e também sobre a capacidade da pessoa para concretizar o que lhe é proposto.
Falamos de Literacia em Saúde.
“A literacia em saúde remete para as competências e os conhecimentos dos indivíduos necessários para acederem, compreenderem, avaliarem e utilizarem informação sobre saúde, que lhes permita tomar decisões sobre cuidados de saúde, prevenção da doença e modos de promoção de uma vida saudável.
Uma baixa Literacia em Saúde pode dar origem, por
exemplo, a um maior número de internamentos e a uma utilização mais
frequente de serviços de urgência e, também, a uma menor prevalência de
atitudes individuais e familiares preventivas no campo da saúde. Ou
seja, a uma menor qualidade de vida. (In: Literacia em Saúde em
Portugal – 2015 |Fundação Calouste Gulbenkian)"
Da minha janela observei hoje um doente (como faço muitas vezes). Este chamou-me a atenção.
Com um equipamento de fornecimento de oxigénio na mão esquerda e um cigarro na mão direita, não consegui deixar de ter um sentimento de pena e de tristeza para com este Sr. Quão desesperado deve estar uma pessoa para continuar com um vício que certamente o fará sentir-se pior?
E mais, não saberá que o ato simples que pratica (fumar um cigarro) com uma fonte de O2 mesmo ao lado (estava a usar uns óculos nasais) pode resultar numa catástrofe?
O que estará no pensamento deste Sr? Qual o nivel da sua literacia em saúde?
O que está certamente presente é um sentimento de derrota, de quase desespero.
Temos tanto para aprender uns com os outros...
Fernando Barroso
sábado, 14 de maio de 2022
Todos erramos na Segurança do Doente | #SD442
Não só esta é uma frase "feita" como também é o titulo de uma publicação que marcou (e marca) o início de uma consciência global sobre o erro nos cuidados de saúde, sobre a "Segurança do Doente" e sobre como todos nós - profissionais e doentes - estamos sujeitos ao erro, mas também, de forma consciente, podemos melhorar a forma como organizamos o trabalho (os cuidados prestados) para diminuir a probabilidade do erro ocorrer.
Esta semana, ao dirigir-me a pé para o meu local de trabalho, passei por um painel publicitário colocado numa paragem de autocarro. Depois de passar pelo local senti que algo não estava "bem". Voltei atrás e percebi o erro.
O trabalhador que colocou o painel enganou-se e colocou o painel de "pernas para o ar". Errou.
Lembrei-me de uma definição de erro da qual gosto particularmente.
"Errar é fazer a coisa errada, pensando que estou a fazer a coisa certa."
Este trabalhador errou a colocar a publicidade e não percebeu o seu erro. Daí não virá certamente grande mal ao mundo.
Na prestação de cuidados ao Doente, um erro pode ser fatal.
Um profissional de saúde não se pode dar ao luxo de estar distraído (mas estamos); temos de verificar tudo o que fazemos (mas nem sempre o fazemos); não devemos falhar, mas todos somos humanos e todos estamos sujeitos aos mesmos factores humanos que potenciam o erro.
Falhamos porque não damos a devida atenção à nossa Carga de trabalho cognitiva e mental, falhamos porque aceitamos as Distrações como algo normal, falhamos porque nos sujeitamos a um Ambiente físico prejudicial ao trabalho, falhamos ao ultrapassar as Exigências físicas do trabalho. Falhamos quando trabalhamos com um Desenho do produto/equipamento defeituoso. Falhamos quando não conseguimos implementar um verdadeiro Trabalho em equipa, e quando nos deixamos levar por um Desenho do processo repleto de complexidade.
Hoje, quando fores trabalhar, pensa nisto, sê vigilante e evita o erro.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
E-book Factores Humanos
https://fernandobarroso.gumroad.com/l/ebookfactoreshumanos
Curso online Factores Humanos
quinta-feira, 21 de abril de 2022
A Segurança do Doente está em tudo o que fazemos | #SD441
Não há praticamente nenhuma atividade que não influencie a "Segurança do Doente", direta ou indiretamente.
As instituições de saúde devem organizar-se não só para cumprir com os seus objetivos de prestação de cuidados de saúde, mas fazê-lo com qualidade, e para isso a Segurança do Doente tem de ser uma prioridade, mas mais do que isso, estar na consciência de todos.
E a "segurança do doente" é tudo o que fazemos:
É o agendamento correto do doente para uma consulta/intervenção;
É a triagem correta do doente à entrada da urgência;
É o encaminhamento do doente para o serviço correto/mais competente para cuidar da situação;
É pedir o transporte para o doente ou produto a transportar;
É ter disponível o dispositivo médico ou medicamento necessário na hora certa;
É ter os profissionais disponíveis com os conhecimentos e em número necessários;
É todos (Doentes e Profissionais) serem respeitados e respeitadores.
Todos os dias fazemos milhares de coisas bem, mas o potencial para erro é enorme, em especial quando muitos acham que "isso não é comigo".
Um dia vai ser, mas já será tarde demais.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
domingo, 27 de março de 2022
Enfermeira Condenada a 8 anos de Prisão por Erro de Medicação | #SD440
Este é um exemplo assustador de como ao FATORES HUMANOS a que todos estamos sujeitos podem interferir de forma catastrófica na segurança do doente e causar um evento adverso irreversível.
Não, nunca é demais falar na carga de trabalho excessiva,
falar na necessidade de dotações seguras, falar na necessária organização dos
Serviços, de prescrições de medicamentos corretas e seguras. Nunca é demais
falar na dupla-verificação da medicação, em especial dos medicamentos de alto
risco.
E não, os sistemas eletrónicos de dispensa de medicamentos não são isentos de erro. O risco “zero” não existe em saúde.
Falei pela primeira vez neste caso aqui no blog em 2019, quando a Enfermeira RaDonda Vaught foi detida. Podes ler esse ARTIGO AQUI.
Entretanto, a história evoluiu, e a Enfermeira RaDonda Vaught enfrenta agora uma provável sentença de prisão de três a seis anos por negligência e de um a dois anos por homicídio culposo.
É importante que todos conheçam esta história e reflitam na sua prática diária.
Enfermeiros, Enfermeiros Gestores, Médicos e Administrações
- Todos têm responsabilidade na Segurança do Medicamento e por consequência na
Segurança do Doente
ESTES SÃO OS DESENVOLVIMENTOS MAIS RECENTES
Em dezembro de 2017, no hospital mais prestigiado do Tennessee, a enfermeira RaDonda Vaught retirou um frasco de um dispensador automático de medicamentos, administrou a droga a um doente e de alguma forma ignorou os sinais de um erro terrível e mortal.
A doente deveria ter recebido Versed (midazolam), um sedativo destinado a acalmá-la antes de ser submetida a uma ressonância magnética. Mas Vaught acidentalmente preparou vecurónio, um bloqueador neuromuscular paralisante, que interrompeu a respiração da doente e a deixou com morte cerebral antes que o erro fosse descoberto.
Vaught, de 38 anos (que foi detida e acusada de homicídio em
2019), admitiu o seu erro numa audiência do Conselho de Enfermagem do Tennessee
no ano passado (2021), dizendo que se tornou "complacente" no seu
trabalho e "distraída" por um estagiário enquanto operava o dispensador
automático de medicamentos. Ela não se esquivou da responsabilidade pelo erro,
mas disse que a culpa não era só dela.
"Eu sei que a razão pela qual esta doente não está mais aqui é por minha causa", disse Vaught, começando a chorar. "Não haverá um dia em que eu não pense no que fiz."
Se a história de Vaught tivesse seguido o caminho da maioria dos erros clínicos, tudo teria terminado horas depois, quando o Conselho de Enfermagem do Tennessee revogou a sua licença e encerrou a sua carreira de enfermeira.
Mas o caso de Vaught é diferente: esta semana, Vaught vai a julgamento em Nashville por acusações criminais de homicídio imprudente, abuso de um adulto deficiente e pelo assassinato de Charlene Murphey, a doente de 75 anos que morreu no Vanderbilt University Medical Center em final de dezembro de 2017.
Os promotores não alegam no processo judicial que Vaught
pretendia ferir Murphey ou que estaria sob efeito de alguma droga quando
cometeu o erro, por isso a sua acusação é um exemplo raro de um profissional de
saúde que enfrenta anos de prisão por um erro clínico.
Erros fatais são geralmente tratados pelos conselhos de regulação profissional e tribunais civis. Os especialistas dizem que processos como o de Vaught são significativos para uma profissão aterrorizada com a criminalização deste tipo de erros – especialmente porque este caso depende de um sistema automatizado de dispensa de medicamentos que muitas enfermeiras usam todos os dias.
O julgamento de Vaught foi assistido por enfermeiros em todo o país (EUA), muitos dos quais temem que uma condenação possa abrir um precedente – já que a pandemia de coronavírus deixa inúmeros enfermeiros exaustos, desmoralizados e provavelmente mais propensos a erros.
Janie Harvey Garner, enfermeira registrada em St. Louis e fundadora do Show Me Your Stethoscope, um grupo de enfermeiras com mais de 600.000 membros no Facebook, disse que o grupo acompanha de perto o caso de Vaught há anos por preocupação com o seu destino – e o deles.
Garner afirmou que a maioria dos enfermeiros conhece muito bem as pressões que contribuem para esse erro: longas horas, hospitais lotados, protocolos imperfeitos e o inevitável aumento da complacência num trabalho com riscos diários de vida ou morte.
Garner confirmou que uma vez trocou medicamentos poderosos assim como Vaught fez e que só percebeu o seu erro numa verificação tripla de última hora.
"Em resposta a uma história como esta, existem dois tipos de enfermeiras", disse Garner. "Você tem as enfermeiras que assumem que nunca cometeriam um erro como este, e geralmente é porque não percebem que poderiam. E o segundo tipo são aqueles que sabem que isto pode acontecer, a qualquer dia, não importa o quão cuidadosos sejam. Esta poderia ser eu. Eu poderia ser RaDonda."
Quando o julgamento começou, os promotores de Nashville argumentaram que o erro de Vaught foi tudo menos um erro comum que qualquer enfermeira poderia cometer. Os promotores disseram que ela ignorou uma série de advertências que levaram ao erro mortal.
O caso depende do uso da enfermeira de um dispensador
automático de medicamentos, um dispositivo computadorizado que dispensa uma
série de medicamentos. De acordo com documentos arquivados no caso, Vaught inicialmente tentou retirar o
Versed do dispensador digitando "VE" através da sua função de
pesquisa sem perceber que deveria procurar pelo seu nome genérico, midazolam.
Quando o dispensador não produziu Versed, Vaught
acionou uma “sobreposição” que desbloqueou o sistema e permitiu-lhe aceder a uma
faixa muito maior de medicamentos, depois procurou por "VE"
novamente. Desta vez, o gabinete oferecia vecurónio.
Vaught então ignorou ou ignorou pelo menos cinco avisos ou pop-ups dizendo que ela estava retirando um medicamento paralisante, afirmam os documentos. Ela também não reconheceu que Versed é um líquido, mas o vecurónio é um pó que deve ser misturado ao líquido, afirmam os documentos.
Finalmente, pouco antes de injetar o vecurónio, Vaught enfiou uma seringa no frasco, o que exigiria que ela "olhasse diretamente" para uma tampa no frasco que dizia "Aviso: Agente Paralisante", afirmam os documentos da promotoria.
A promotoria aponta essa “sobreposição” do sistema como central para a acusação de homicídio imprudente de Vaught.
Vaught reconhece que ela executou uma “sobreposição” no dispensador. Mas ela e outros dizem que as “sobreposições” são um procedimento operacional normal usado diariamente em hospitais.
Ao testemunhar perante o conselho de enfermagem no ano passado, prenunciando a sua defesa no próximo julgamento, Vaught afirmou que no momento da morte de Murphey, o Hospital de Vanderbilt estava a instruir outras enfermeiras a usar a “sobreposição” para superar atrasos no dispensador e constantes problemas técnicos causados por uma revisão contínua do sistema de registro eletrônico de saúde do hospital.
Para cuidar da doente que veio a falecer exigiu pelo menos 20 “sobreposições” no dispensador de medicamentos em apenas três dias, disse Vaught.
“Realizar uma “Sobreposição” no sistema era algo que fazíamos como parte de nossa prática todos os dias", disse Vaught. "Você não conseguiria obter uma bolsa de fluidos para um doente sem usar uma função de “sobreposição”"
As “sobreposições” também são comuns fora do Hospital de Vanderbilt, de acordo com especialistas que acompanham o caso de Vaught.
Michael Cohen, presidente emérito do Institute for Safe Medication Practices, e Lorie Brown, ex-presidente da American Association of Nurse Attorneys, disseram que é comum que os enfermeiros usem uma “sobreposição” para obter os medicamentos num hospital.
Mas Cohen e Brown enfatizaram que, mesmo com uma substituição, não deveria ter sido tão fácil aceder ao vecurónio.
"Este é um medicamento que nunca deve se obtido com uma “sobreposição” do sistema”, afirmou Brown. "É provavelmente o medicamento mais perigoso que existe."
Cohen disse que, em resposta ao caso de Vaught, os fabricantes de dispensadores automáticos de medicamentos modificaram o software dos dispositivos para exigir que até cinco letras fossem digitadas ao procurar medicamentos durante uma “sobreposição”, mas nem todos os hospitais implementaram essa proteção. Dois anos após o erro de Vaught, a organização de Cohen documentou um incidente "surpreendentemente semelhante" no qual outra enfermeira trocou Versed por outra droga, verapamil, enquanto usava uma “sobreposição” e pesquisava apenas com as primeiras letras. Esse incidente não resultou na morte de um doente ou num processo criminal, disse Cohen.
Maureen Shawn Kennedy,
editora-chefe emérita do American Journal
of Nursing, escreveu em 2019 que o caso de Vaught era “o pesadelo de qualquer enfermeira”.
E durante a pandemia de COVID-19, afirmou, isto é mais
verdadeiro do que nunca.
"Sabemos que quantos mais doentes uma enfermeira tem, mais espaço há para erros", afirmou Kennedy. "Sabemos que quando os enfermeiros trabalham em turnos mais longos, há mais espaço para erros. É por isso que os enfermeiros ficam muito preocupados porque sabem que esta situação pode acontecer com eles."
_________________________________________________________________
A 25 de março de 2022, RaDonda Vaught ouviu o veredicto ser lido no seu julgamento em Nashville, Tennessee. O júri considerou Vaught, uma ex-enfermeira, culpada de homicídio culposo, negligência grosseira de um adulto deficiente, e da morte de um doente a quem ela acidentalmente deu a medicação errada.
Vaught pode receber
de três a seis anos de prisão por negligência e de um a dois anos por homicídio
culposo como réu sem condenações anteriores.
__________________________________________________________________________
Como preparas a medicação dos teus Doentes?
Que medidas de segurança há implementadas no teu Serviço?
Aplicas a “dupla-verificação” sempre que preparas medicação
de alto risco?
Não queiras ser tu a estar no banco dos réus.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
E-book Factores Humanos
https://fernandobarroso.gumroad.com/l/ebookfactoreshumanos
Curso Factores Humanos
Subscrever:
Mensagens (Atom)