Não só esta é uma frase "feita" como também é o titulo de uma publicação que marcou (e marca) o início de uma consciência global sobre o erro nos cuidados de saúde, sobre a "Segurança do Doente" e sobre como todos nós - profissionais e doentes - estamos sujeitos ao erro, mas também, de forma consciente, podemos melhorar a forma como organizamos o trabalho (os cuidados prestados) para diminuir a probabilidade do erro ocorrer.
Esta semana, ao dirigir-me a pé para o meu local de trabalho, passei por um painel publicitário colocado numa paragem de autocarro. Depois de passar pelo local senti que algo não estava "bem". Voltei atrás e percebi o erro.
O trabalhador que colocou o painel enganou-se e colocou o painel de "pernas para o ar". Errou.
Lembrei-me de uma definição de erro da qual gosto particularmente.
"Errar é fazer a coisa errada, pensando que estou a fazer a coisa certa."
Este trabalhador errou a colocar a publicidade e não percebeu o seu erro. Daí não virá certamente grande mal ao mundo.
Na prestação de cuidados ao Doente, um erro pode ser fatal.
Um profissional de saúde não se pode dar ao luxo de estar distraído (mas estamos); temos de verificar tudo o que fazemos (mas nem sempre o fazemos); não devemos falhar, mas todos somos humanos e todos estamos sujeitos aos mesmos factores humanos que potenciam o erro.
Falhamos porque não damos a devida atenção à nossa Carga de trabalho cognitiva e mental, falhamos porque aceitamos as Distrações como algo normal, falhamos porque nos sujeitamos a um Ambiente físico prejudicial ao trabalho, falhamos ao ultrapassar as Exigências físicas do trabalho. Falhamos quando trabalhamos com um Desenho do produto/equipamento defeituoso. Falhamos quando não conseguimos implementar um verdadeiro Trabalho em equipa, e quando nos deixamos levar por um Desenho do processo repleto de complexidade.
Hoje, quando fores trabalhar, pensa nisto, sê vigilante e evita o erro.
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
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Olá
ResponderEliminarQuem sabe este cartaz não foi propositadamente colocado ao contrário, para chamar a atenção e desta forma ser lido por mais pessoas?
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Na nossa prática diária, muitas vezes falhámos porque facilitámos...e em Saúde, facilitar pode sair muito caro....para ambos os intervenientes.
Cumprs
Augusto