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quarta-feira, 3 de abril de 2019

Novo curso - A Influência dos Factores Humanos na Segurança do Doente (#SD344)


Está já disponível o novo curso on-line:
A Influência dos Factores Humanos na segurança do doente


Os factores humanos abrangem todos aqueles factores que podem influenciar as pessoas e o seu comportamento.

Eles estão presentes em cada actividade que fazemos.

Podemos "não dar por eles", mas os factores humanos influenciam o nosso desempenho ao ponto de nos tornar susceptível a erros e incidentes, colocando em causa a nossa segurança e a Segurança dos Doentes.

Vêm conhecer este curso na ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE


Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#segurancadodoente

segunda-feira, 4 de março de 2019

O Poder de apresentar histórias de doentes para eliminar Mortes Evitáveis (#SD340)


Cada morte é uma tragédia.
A devastação que atinge as famílias, entes queridos e os profissionais de saúde que cuidaram deles, pode durar a vida inteira. Dezenas de milhares de pessoas nas circunstâncias mais extremas são levadas aos hospitais todos os dias para atendimento médico urgente, seja para tratar um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral, uma lesão traumática causada por um acidente ou a progressão de uma doença fatal – é inevitável que alguns não consigam resistir.

O que mais surpreende a maioria das pessoas é que na verdade são as mortes causadas por erros médicos evitáveis que ocupa o 3º lugar como a maior causa de morte neste país (Estados Unidos América). São mais de 200.000 pessoas por ano que entram num hospital para receber tratamento devido a um problema que normalmente não seria fatal e que morre devido a um erro que poderia ter sido evitado se os procedimentos adequados de segurança do doente estivessem em vigor. Isto nem sequer leva em linha de conta os milhares que são prejudicados e sobrevivem com sequelas com as quais vão ter de viver para o resto das suas vidas.

Lembro-me de participar na Conferência “World Patient Safety Science & Technology” em 2013 e o comentário mais comum dos participantes é o quanto eles foram inspirados a agir depois de ouvirem as histórias reais de famílias que perderam um familiar querido devido a um erro médico evitável.
Os doentes e as suas famílias entrelaçaram-se em todas as partes da conferência, e até tiveram um lugar como membros do painel para levar a voz do doente ao centro da conversa.
Cada sessão foi aberta com um pequeno vídeo que contava a história de um doente que foi significativamente prejudicado por um ou mais erros médicos. Se o doente morreu, muitas vezes era um membro da família que descrevia no vídeo o impacto pessoal de perder um familiar querido dessa forma. Depois da apresentação de cada vídeo, dependendo do tópico em questão, especialistas em segurança do doente e defensores do doente eram trazidos para explicar as fraquezas no processo de cuidado ou sistema que levaram ao dano ou morte do doente e o que poderia ser feito para evitar que isso voltasse a acontecer no futuro.

domingo, 20 de janeiro de 2019

É ou não seguro escrever num frasco de soro? | (#SD334)

É ou não seguro escrever num frasco de soro?
Esta foi a pergunta genérica a que vou tentar responder.

Para responder à questão, contei com a ajuda de alguns dos meus contactos (no facebook e através de e-mail e a quem desde já agradeço) e também de uma pesquisa (on-line e através da plataforma ClinicalKey). Apenas foram encontrados um total de 5 “artigos”.

O primeiro artigo/informação consultado foi publicado em 2014 e fazia também uma tentativa de resposta às nossas questões iniciais e estava intitulado: Um marcador permanente pode lixiviar para dentro de um Saco de Infusão IV?

Esta mesma questão surgiu porque existe a preocupação entre os profissionais de saúde, nomeadamente dos Enfermeiros, que ao escreverem directamente no saco/bolsa/frasco de soro, que a tinta possa atravessar o material plástico e diluir os seus componentes no líquido do seu interior e consequentemente ser infundido num doente. Pode ler-se no artigo que;

Esta situação enumera várias questões:
1. Devemos escrever em bolsas de soro com um marcador permanente?
2. Existe a possibilidade de difusão de tinta através de sacos de polivinilcloreto (PVC)?
3. Em caso afirmativo, existe algum dano potencial para o doente?

Estas são questões válidas, mas infelizmente as respostas podem ser pouco claras, contraditórias ou mesmo inexistentes (…).

sábado, 12 de janeiro de 2019

Vídeo - História do Doente - Jennifer Nibarger | (#SD333)



São apenas 5 minutos de vídeo, mas a mensagem demonstra como são importantes os registos clínicos e a necessidade de uma comunicação efectiva entre os membros da equipa de saúde.
E quando essa comunicação falha, o dano para o Doente pode ser irreversível.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

quinta-feira, 3 de janeiro de 2019

ANUNCIO - Está aberta a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE | (#SD331)

É com enorme alegria que informo que está aberta a

 ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE
Depois de alguns avanços e recuos, e principalmente muito trabalho (e algum frio no estômago à mistura), informo que está finalmente online a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE.

Será através desta plataforma que irei disponibilizar um conjunto de cursos que espero venham a ser do teu agrado, e acima de tudo que te sejam úteis.
Só com mais formação poderemos aumentar a consciência colectiva para a importância da Segurança do Doente.

E para começar está já disponível um primeiro um primeiro mini-curso.


 mini curso - Segurança do Doente - Conceitos Base


Para teres acesso aos cursos terás primeiro que te "inscrever" na ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE, vais receber um email de confirmação (para confirmar o teu email) logo de seguida.
Por favor, confirma se não vai parar na tua caixa de spam.
Só depois de inscrito na escola poderás seleccionar o curso/ou cursos que queres frequentar, ao teu ritmo.

Conto contigo para me ajudares nesta caminhada, para me dizeres do que gostas e aquilo que gostavas de ver de uma forma diferente.
Conto contigo para partilhar esta informação com todos os teus contactos!


Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

sexta-feira, 26 de outubro de 2018

Apresentação Congresso APEGEL - O Enfermeiro Gestor e Segurança (#SD319)

Esta foi a minha apresentação ao 8º Congresso Internacional da APEGEL, que decorreu de 18 a 20 de Outubro de 2018 no Funchal, Madeira.
Espero que gostes.


Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente

sexta-feira, 19 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 10 | (#SD318)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety
Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto # 10 – Os erros administrativos representam cerca de metade de todos os erros médicos nos cuidados de saúde primários.

Revisões recentes da literatura revelaram que ocorrem erros médicos (ao nível dos cuidados de saúde primários) entre 5 e 80 vezes por cada 100.000 consultas.

Os erros administrativos - aqueles associados a sistemas e processos de prestação de cuidados - são o tipo de erros mais frequentemente relatados ao nível dos cuidados de saúde primários.

Estima-se que entre 5 a 50% de todos os erros médicos nos cuidados de saúde primários sejam erros administrativos.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente

quarta-feira, 17 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 9 | (#SD317)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety
Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto # 9 – Embora o uso de radiação tenha melhorado os cuidados de saúde, a exposição médica generalizada à radiação é uma preocupação de saúde pública e de segurança.

O uso médico da radiação ionizante é o maior contribuinte individual para a exposição da população à radiação de fontes artificiais.

Em todo o mundo, existem mais de 3,6 biliões de exames de raio-x realizados a cada ano, com cerca de 10% deles a ocorrerem em crianças.

Além disso, ocorrem anualmente mais de 37 milhões de procedimentos de medicina nuclear e 7,5 milhões de procedimentos de radioterapia.

O uso inadequado ou não especializado de radiação médica pode levar a riscos para a saúde tanto para doentes como para profissionais de saúde.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente

segunda-feira, 15 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 8 | (#SD316)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety 
Actualizado pela OMS em Março de 2018
 
Facto # 8 – Diagnósticos imprecisos ou atrasados afectam todos os níveis de cuidados e prejudicam um número inaceitável de doentes

A pesquisa mostra que pelo menos 5% dos adultos nos Estados Unidos vivenciam um erro de diagnóstico a cada ano em ambiente ambulatório.

Pesquisas recentes de exames pós-morte (feitos nas ultimas décadas) mostraram que os erros de diagnóstico contribuem para aproximadamente 10% das mortes de doentes nos Estados Unidos da América.

Na Malásia, um estudo transversal ao nível dos cuidados de saúde primários determinou uma prevalência de erros de diagnóstico em 3,6%.

A revisão dos registos médicos também sugere que os erros de diagnóstico são responsáveis por 6 a 17% de todos os eventos adversos nos hospitais.

As evidências provenientes de países de baixo e médio rendimento são limitadas; no entanto, a taxa esperada é maior do que nos países de alto rendimento, pois o processo de diagnóstico é ainda mais afectado por factores como o acesso limitado a recursos como a prestação de cuidados e testes diagnósticos, insuficiente numero de profissionais de cuidados de saúde primários qualificados, especialistas insuficientes e sistemas de registo em papel.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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sábado, 13 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 7 | (#SD315)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety 
Actualizado pela OMS em Março de 2018
 Facto # 7 – Mais de um milhão de doentes morrem anualmente devido a complicações cirúrgicas

Dados recolhidos pela OMS sugerem que a cirurgia ainda resulta em altas taxas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, com pelo menos 7 milhões de pessoas por ano a sofrerem complicações cirúrgicas incapacitantes, das quais mais de 1 milhão morrem.

Embora as taxas de mortalidade perioperatória e relacionada com a anestesia tenham diminuído progressivamente nos últimos 50 anos, em parte como resultado de esforços para melhorar a segurança do doente, elas ainda permanecem duas a três vezes maiores em países de baixo ou médio rendimento do que em países de rendimento alto.
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente

terça-feira, 9 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 5 | (#SD313)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety 
Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto # 5 – Investimentos na redução de incidentes de segurança do doente podem levar a uma significativa economia financeira

Investimentos na redução de incidentes de segurança do doente podem levar a significativas economias financeiras, sem mencionar os melhores resultados para os doentes.

Apenas nos Estados Unidos, as melhorias implementadas unicamente ao nível da segurança do doente levaram a uma economia estimada de 28 biliões de dólares nos hospitais da rede Medicare entre 2010 e 2015.

Por outras palavras, sempre que melhoramos as condições de trabalho, aumentamos o rácio profissional/doente e apostamos na prevenção, estamos a cuidar melhor o nosso Doente e a poupar muito dinheiro. É tão simples...

Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente


domingo, 7 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 4 | (#SD312)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety 
Actualizado pela OMS em Março de 2018


Facto #4 - 15% dos gastos em saúde são desperdiçados a resolver aspectos relacionados com eventos adversos

Evidências recentes mostram que 15% do total da actividade e despesas hospitalares nos países da OCDE (Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económico) é um resultado directo dos eventos adversos.

Os eventos adversos mais dispendiosos, incluem o tromboembolismo venoso, úlceras por pressão e infecções.

Estima-se que o custo agregado dos danos apenas nesses países seja de triliões de dólares a cada ano.
Imagina o que não se poderia fazer na Saúde com esse dinheiro?

Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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sexta-feira, 5 de outubro de 2018

Iº ENCONTRO DE GESTORES DO RISCO NA SAÚDE | 25-09-2018| Um momento Histórico | (SD#311)

Decorreu em Santa Maria da Feira, no Europarque, a 25-09-2018 o
I ENCONTRO DE GESTORES DO RISCO NA SAÚDE.
Este foi um encontro histórico pelo facto de, pela 1ª vez, estarem reunidos na mesma sala um conjunto alargado de Gestores de Risco com o objectivo comum de partilhar o seu conhecimento, dificuldades e acima de tudo ferramentas e estratégias para as ultrapassar. O dia foi, como já referi, de partilha de experiências e do caminho percorrido.

Bem cedo o encontro ficou marcado por uma palavra comum – ESPERANÇA.
Esperança no nosso futuro comum e num caminho que, embora não seja fácil, terá sempre o apoio mútuo de todos os presentes e de todos aqueles que (mesmo não tendo conseguido ir) partilham connosco o objectivo comum de desenvolver a Segurança do Doente em cada um dos locais onde são prestados cuidados de saúde.

Estiveram presentes, de forma entusiasta, profissionais de vários pontos do País (ver mapa), dos Cuidados de Saúde Primários, Hospitais, Públicos e Privados. Todos juntos com um objectivo comum.
Foi possível estabelecer contactos que de outra forma não ocorreriam.

Estiveram representados os distritos de Aveiro, Beja, Braga, Castelo Branco, Coimbra, Faro, Guarda, Leiria, Lisboa, Portalegre, Santarém, Setúbal, Viana do Castelo, Vila Real, Viseu e Porto.

O Encontro teve o seguinte programa:
O Gestor do Risco nas Equipas de Saúde: Desafios e Inovação (Susana Ramos)

Avaliação do Risco em Contextos Clínicos: Que caminhos? (Sílvia Oliveira)
HFMEA: Dos Failure Modes às Ações – Impacto no Risco (Luísa Caldas)

Gestão de Incidentes: A importância de analisar e tipos de análise. (Maria João Lage)
Análise causa raiz: Porquê, quando e como? (Ana Azevedo, Ana Marinho e Manuel Valente)

Literacia e Envolvimento do Cidadão na Segurança do Doente (Susana Ramos, Sílvia Oliveira, Elsa Guimarães e uma participação “especial” de Margarida Eiras)

Termino com uma palavra de agradecimento especial ao Eng. Joaquim Correia da empresa RISI, que patrocinou este encontro e que tudo fez para que todos se sentissem “em casa”. Obrigado.

Queremos mais!👍👍👍

Fernando Barroso
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quarta-feira, 3 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 3 | (#SD310)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety 
Actualizado pela OMS em Março de 2018


Facto #3 - O uso inseguro de medicamentos prejudica milhões e custa biliões de dólares por ano

As práticas de medicação inseguras e erros de medicação são uma das principais causas de danos evitáveis nos sistemas de saúde em todo o mundo.

Globalmente, o custo associado aos erros de medicação é estimado em 42 biliões de dólares/ano, sem contar com os salários perdidos, a produtividade ou os custos com assistência médica.
Isto equivale a quase 1% das despesas globais em saúde.

Os erros de medicação ocorrem quando sistemas de medicação deficientes e/ou factores humanos como a fadiga dos profissionais, más condições de trabalho, interrupções no fluxo de trabalho ou escassez de recursos humanos afectam a prescrição, transcrição, dispensa, administração e monitorização, o que pode resultar em danos graves, incapacidade e até a morte.

Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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segunda-feira, 1 de outubro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 2 (#SD309)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 
10 facts on patient safety 
Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto #2 - Durante a permanência no hospital,
1 em cada 10 doentes sofre danos

As estimativas mostram que nos países com um “rendimento económico elevado”, 1 em cada 10 doentes sofre um dano durante o atendimento hospitalar.
O dano pode ser causado por uma série de incidentes ou eventos adversos, sendo que quase 50% deles serão evitáveis.

Num estudo sobre frequência e evitabilidade de eventos adversos em 26 países com um rendimento económico baixo ou médio, a taxa de eventos adversos foi de cerca de 8%, dos quais 83% poderiam ter sido evitados e 30% levaram à morte.

Aproximadamente dois terços de todos os eventos adversos ocorrem em países com um rendimento económico baixo ou médio.

Fernando Barroso
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sábado, 29 de setembro de 2018

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 1 | (#SD308)


10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

A segurança do doente é uma séria preocupação global de saúde pública.

uma hipótese em 1 milhão de uma pessoa ser prejudicada enquanto viaja de avião.
Em comparação, existe uma probabilidade de 1 em 300 de um doente ser prejudicado durante os cuidados de saúde.

As indústrias com maior risco percebido, como as indústrias de aviação e nuclear, têm um registo de segurança muito melhor do que os serviços de saúde.
Facto #1 - Os danos causados a doentes representam a 14ª maior causa de doença global, sendo comparável a doenças como a tuberculose e a malária.


Estima-se que existam 421 milhões de internamentos/ano em todo o mundo, e que ocorrem aproximadamente 42,7 milhões de eventos adversos/ano em doentes durante essas hospitalizações.


Usando estimativas conservadoras, os dados mais recentes mostram que o dano provocado ao doente é a 14ª causa principal de morbilidade e mortalidade em todo o mundo.

Fernando Barroso
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sexta-feira, 24 de agosto de 2018

ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Possível Queda de Roupeiro Sobre o Doente (#SD304)


Após tomar conhecimento de um incidente que envolveu a queda de um roupeiro sobre um doente venho desta forma informar e alertar todos os leitores do Blog para esta possibilidade, que pode ocorre com mobiliário hospitalar idêntico ou semelhante.
  


Risco para o Doente: Traumatismos com diferentes graus de gravidade.

Este tipo de incidente ocorre quando o mobiliário não se encontra fixo à parede. Está também documentado este tipo de incidente em residências, nomeadamente com mobiliário idêntico aquele que pode identificar na imagem abaixo.

imagem do site: http://www.pieuvre.ca/2016/06/28/mort-denfants-rappel-majeur-de-commodes-chez-ikea/
Relativamente ao incidente foram apuradas as seguintes causas:
  • Roupeiro não se encontrava fixo à parede.
  • O roupeiro não estava em equilíbrio perfeito. Um 1 dos pés da frente estava danificado, o que o fazia inclinar ligeiramente para um dos lados, situação que não sendo claramente percetível se veio a verificar após a queda do móvel.
  • A doente era de estatura baixa e usou a porta e a prateleira interior do roupeiro para aceder à prateleira superior.
RECOMENDAÇÃO:

sábado, 18 de agosto de 2018

Avaliação da Segurança do Doente à saída de um Serviço de Saúde (#SD303)

Há uns dias, passando por um aeroporto nacional encontro um equipamento que me questionava sobre a qualidade de um serviço (naquele caso sobre o controlo de passaportes, mas também já vi igual em supermercados).

Não pude deixar de pensar numa analogia:
- E se fizéssemos o mesmo com equipamento semelhante, nos Serviços de Saúde, sobre a Segurança do Doente?
- Qual seria a maioria das respostas? Haverá literacia suficiente?
- Que implicações para os Serviços, Profissionais e todo o Sistema?

Seria algo assim:

Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente




 
Esta é a foto original

quinta-feira, 16 de agosto de 2018

Erro Médico | Revista Super Interessante Brasil - Julho 2018 (#SD302)

A Revista Super Interessante (Brasil) publicou no seu numero de Julho de 2018 o artigo "Erro Médico".

Leia neste artigo "Cinco casos impressionantes de erros em hospitais, contados pelas próprias vítimas"

Qualquer semelhança com a realidade de outros países é pura coincidência...
Revista Super Interessante - Julho 2018
Pode ler ou descarregar o artigo AQUI

Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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