Enfermeira Condenada a 8 anos de Prisão por Erro de Medicação | #SD440

Este é um exemplo assustador de como ao FATORES HUMANOS a que todos estamos sujeitos podem interferir de forma catastrófica na segurança do doente e causar um evento adverso irreversível.

Não, nunca é demais falar na carga de trabalho excessiva, falar na necessidade de dotações seguras, falar na necessária organização dos Serviços, de prescrições de medicamentos corretas e seguras. Nunca é demais falar na dupla-verificação da medicação, em especial dos medicamentos de alto risco.

E não, os sistemas eletrónicos de dispensa de medicamentos não são isentos de erro. O risco “zero” não existe em saúde.

Falei pela primeira vez neste caso aqui no blog em 2019, quando a Enfermeira RaDonda Vaught foi detida. Podes ler esse ARTIGO AQUI.

Entretanto, a história evoluiu, e a Enfermeira RaDonda Vaught enfrenta agora uma provável sentença de prisão de três a seis anos por negligência e de um a dois anos por homicídio culposo.

É importante que todos conheçam esta história e reflitam na sua prática diária.

Enfermeiros, Enfermeiros Gestores, Médicos e Administrações - Todos têm responsabilidade na Segurança do Medicamento e por consequência na Segurança do Doente

ESTES SÃO OS DESENVOLVIMENTOS MAIS RECENTES

Em dezembro de 2017, no hospital mais prestigiado do Tennessee, a enfermeira RaDonda Vaught retirou um frasco de um dispensador automático de medicamentos, administrou a droga a um doente e de alguma forma ignorou os sinais de um erro terrível e mortal.

A doente deveria ter recebido Versed (midazolam), um sedativo destinado a acalmá-la antes de ser submetida a uma ressonância magnética. Mas Vaught acidentalmente preparou vecurónio, um bloqueador neuromuscular paralisante, que interrompeu a respiração da doente e a deixou com morte cerebral antes que o erro fosse descoberto.

Vaught, de 38 anos (que foi detida e acusada de homicídio em 2019), admitiu o seu erro numa audiência do Conselho de Enfermagem do Tennessee no ano passado (2021), dizendo que se tornou "complacente" no seu trabalho e "distraída" por um estagiário enquanto operava o dispensador automático de medicamentos. Ela não se esquivou da responsabilidade pelo erro, mas disse que a culpa não era só dela.

"Eu sei que a razão pela qual esta doente não está mais aqui é por minha causa", disse Vaught, começando a chorar. "Não haverá um dia em que eu não pense no que fiz."

Se a história de Vaught tivesse seguido o caminho da maioria dos erros clínicos, tudo teria terminado horas depois, quando o Conselho de Enfermagem do Tennessee revogou a sua licença e encerrou a sua carreira de enfermeira.

Mas o caso de Vaught é diferente: esta semana, Vaught vai a julgamento em Nashville por acusações criminais de homicídio imprudente, abuso de um adulto deficiente e pelo assassinato de Charlene Murphey, a doente de 75 anos que morreu no Vanderbilt University Medical Center em final de dezembro de 2017.

Os promotores não alegam no processo judicial que Vaught pretendia ferir Murphey ou que estaria sob efeito de alguma droga quando cometeu o erro, por isso a sua acusação é um exemplo raro de um profissional de saúde que enfrenta anos de prisão por um erro clínico.

Erros fatais são geralmente tratados pelos conselhos de regulação profissional e tribunais civis. Os especialistas dizem que processos como o de Vaught são significativos para uma profissão aterrorizada com a criminalização deste tipo de erros – especialmente porque este caso depende de um sistema automatizado de dispensa de medicamentos que muitas enfermeiras usam todos os dias.

O julgamento de Vaught foi assistido por enfermeiros em todo o país (EUA), muitos dos quais temem que uma condenação possa abrir um precedente – já que a pandemia de coronavírus deixa inúmeros enfermeiros exaustos, desmoralizados e provavelmente mais propensos a erros.

Janie Harvey Garner, enfermeira registrada em St. Louis e fundadora do Show Me Your Stethoscope, um grupo de enfermeiras com mais de 600.000 membros no Facebook, disse que o grupo acompanha de perto o caso de Vaught há anos por preocupação com o seu destino – e o deles.

Garner afirmou que a maioria dos enfermeiros conhece muito bem as pressões que contribuem para esse erro: longas horas, hospitais lotados, protocolos imperfeitos e o inevitável aumento da complacência num trabalho com riscos diários de vida ou morte.

Garner confirmou que uma vez trocou medicamentos poderosos assim como Vaught fez e que só percebeu o seu erro numa verificação tripla de última hora.

"Em resposta a uma história como esta, existem dois tipos de enfermeiras", disse Garner. "Você tem as enfermeiras que assumem que nunca cometeriam um erro como este, e geralmente é porque não percebem que poderiam. E o segundo tipo são aqueles que sabem que isto pode acontecer, a qualquer dia, não importa o quão cuidadosos sejam. Esta poderia ser eu. Eu poderia ser RaDonda."

Quando o julgamento começou, os promotores de Nashville argumentaram que o erro de Vaught foi tudo menos um erro comum que qualquer enfermeira poderia cometer. Os promotores disseram que ela ignorou uma série de advertências que levaram ao erro mortal.

O caso depende do uso da enfermeira de um dispensador automático de medicamentos, um dispositivo computadorizado que dispensa uma série de medicamentos. De acordo com documentos arquivados no caso, Vaught inicialmente tentou retirar o Versed do dispensador digitando "VE" através da sua função de pesquisa sem perceber que deveria procurar pelo seu nome genérico, midazolam. Quando o dispensador não produziu Versed, Vaught acionou uma “sobreposição” que desbloqueou o sistema e permitiu-lhe aceder a uma faixa muito maior de medicamentos, depois procurou por "VE" novamente. Desta vez, o gabinete oferecia vecurónio.

Vaught então ignorou ou ignorou pelo menos cinco avisos ou pop-ups dizendo que ela estava retirando um medicamento paralisante, afirmam os documentos. Ela também não reconheceu que Versed é um líquido, mas o vecurónio é um pó que deve ser misturado ao líquido, afirmam os documentos.

Finalmente, pouco antes de injetar o vecurónio, Vaught enfiou uma seringa no frasco, o que exigiria que ela "olhasse diretamente" para uma tampa no frasco que dizia "Aviso: Agente Paralisante", afirmam os documentos da promotoria.

A promotoria aponta essa “sobreposição” do sistema como central para a acusação de homicídio imprudente de Vaught.

Vaught reconhece que ela executou uma “sobreposição” no dispensador. Mas ela e outros dizem que as “sobreposições” são um procedimento operacional normal usado diariamente em hospitais.

Ao testemunhar perante o conselho de enfermagem no ano passado, prenunciando a sua defesa no próximo julgamento, Vaught afirmou que no momento da morte de Murphey, o Hospital de Vanderbilt estava a instruir outras enfermeiras a usar a “sobreposição” para superar atrasos no dispensador e constantes problemas técnicos causados ​​por uma revisão contínua do sistema de registro eletrônico de saúde do hospital.

Para cuidar da doente que veio a falecer exigiu pelo menos 20 “sobreposições” no dispensador de medicamentos em apenas três dias, disse Vaught.

“Realizar uma “Sobreposição” no sistema era algo que fazíamos como parte de nossa prática todos os dias", disse Vaught. "Você não conseguiria obter uma bolsa de fluidos para um doente sem usar uma função de “sobreposição”"

As “sobreposições” também são comuns fora do Hospital de Vanderbilt, de acordo com especialistas que acompanham o caso de Vaught.

Michael Cohen, presidente emérito do Institute for Safe Medication Practices, e Lorie Brown, ex-presidente da American Association of Nurse Attorneys, disseram que é comum que os enfermeiros usem uma “sobreposição” para obter os medicamentos num hospital.

Mas Cohen e Brown enfatizaram que, mesmo com uma substituição, não deveria ter sido tão fácil aceder ao vecurónio.

"Este é um medicamento que nunca deve se obtido com uma “sobreposição” do sistema”, afirmou Brown. "É provavelmente o medicamento mais perigoso que existe."

Cohen disse que, em resposta ao caso de Vaught, os fabricantes de dispensadores automáticos de medicamentos modificaram o software dos dispositivos para exigir que até cinco letras fossem digitadas ao procurar medicamentos durante uma “sobreposição”, mas nem todos os hospitais implementaram essa proteção. Dois anos após o erro de Vaught, a organização de Cohen documentou um incidente "surpreendentemente semelhante" no qual outra enfermeira trocou Versed por outra droga, verapamil, enquanto usava uma “sobreposição” e pesquisava apenas com as primeiras letras. Esse incidente não resultou na morte de um doente ou num processo criminal, disse Cohen.

Maureen Shawn Kennedy, editora-chefe emérita do American Journal of Nursing, escreveu em 2019 que o caso de Vaught era “o pesadelo de qualquer enfermeira”.

E durante a pandemia de COVID-19, afirmou, isto é mais verdadeiro do que nunca.

"Sabemos que quantos mais doentes uma enfermeira tem, mais espaço há para erros", afirmou Kennedy. "Sabemos que quando os enfermeiros trabalham em turnos mais longos, há mais espaço para erros. É por isso que os enfermeiros ficam muito preocupados porque sabem que esta situação pode acontecer com eles."

Artigo original

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A 25 de março de 2022, RaDonda Vaught ouviu o veredicto ser lido no seu julgamento em Nashville, Tennessee. O júri considerou Vaught, uma ex-enfermeira, culpada de homicídio culposo, negligência grosseira de um adulto deficiente, e da morte de um doente a quem ela acidentalmente deu a medicação errada.

Vaught pode receber de três a seis anos de prisão por negligência e de um a dois anos por homicídio culposo como réu sem condenações anteriores.

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Como preparas a medicação dos teus Doentes?

Que medidas de segurança há implementadas no teu Serviço?

Aplicas a “dupla-verificação” sempre que preparas medicação de alto risco?

Não queiras ser tu a estar no banco dos réus.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

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Usar o DEBRIEFING para vincular a Qualidade, a Segurança do Doente e o bem-estar do Profissional | #SD422

O pedido do facilitador do debriefing para fazer uma reunião de debrief depois do caso foi recebido com rostos perplexos.

"Porquê?" perguntou o líder da equipa. “Tivemos um ótimo resultado e as coisas correram bem. Eu não teria feito nada diferente.” A equipa estabilizou com sucesso um doente com um trauma grave, completando múltiplas intervenções complicadas simultaneamente com precisão priorizada, comunicação clara e excelente trabalho de equipa em geral.

Não surpreso com a resposta, o facilitador reuniu a equipa. Rapidamente ficou claro que um membro da equipa estava a evitar o seu olhar. À medida que o debrief avançava, ele foi incentivado a compartilhar a sua reação ao caso. Ele referiu então que estava chateado com um caso semelhante no início daquela semana, quando não conseguiu concluir com sucesso um determinado procedimento.

Vários membros da equipa falaram para normalizar a situação, compartilhando as suas próprias experiências com dificuldades em casos complicados e a realidade de que às vezes as coisas não correm tão bem como o caso presente. Aparentemente mais tranquilo, o membro da equipa então ofereceu a sua perspetiva sobre porque aquela tarefa tinha corrido bem no caso atual. A equipa identificou as lições que eram amplamente aplicáveis. O debriefing foi concluído sete minutos após o início.

Os debriefings na saúde são conversas colaborativas e reflexivas que ocorrem a seguir a um evento simulado ou clínico.

O debriefing é uma forma poderosa de capturar o conhecimento e as adaptações dos profissionais de saúde da linha de frente e facilita a compreensão dos recursos e restrições do sistema. Está demonstrado que o debriefing melhora o desempenho e os resultados clínicos, e o seu uso visa aperfeiçoar o pensamento crítico e melhorar a prática clínica futura.

Os debriefings são normalmente conduzidos para analisar eventos e maximizar a melhoria da qualidade, segurança do doente e cultura geral de segurança.

Os debriefings após simulações in-situ feitas no ambiente clínico real - ao contrário de um centro de simulação - têm sido utilizados para identificar lacunas de conhecimento, reforçar comportamentos de trabalho em equipa e identificar ameaças de segurança não relatadas anteriormente, como por exemplo o mau funcionamento de equipamentos e lacunas de conhecimento relativas à responsabilidade de uma determinada função entre os profissionais de saúde.

Os métodos de debriefing foram amplamente adaptados da aviação e da psicologia e existem muitos modelos de debriefing para após-simulação e de eventos clínicos. Vários estudos também indicam que não existe uma forma certa de fazer o debrief.

Todos os modelos de debriefing publicados tendem a ter estes componentes principais:

• Estabelecer segurança psicológica
• Evidenciar as reações
• Uma descrição do caso
• Análise do (s) evento (s)
• Resumo

O debriefing pode ocorrer imediatamente após a conclusão de um evento, no final de um turno ou durante uma futura reunião. Embora o debriefing possa incluir a presença de um facilitador treinado, as equipas também podem realizar o debrief sozinhas usando um guião de debriefing e recursos cognitivos.

Durante o debriefing, os membros da equipa reúnem-se para discutir os detalhes do caso e rever de forma colaborativa as suas ações, processos de pensamento e raciocínio clínico. Eles discutem áreas em que são fortes e oportunidades de melhoria. A discussão pode ser ampliada para incluir casos comparáveis com resultados semelhantes ou diferentes e como as ações da equipa e os processos de pensamento são comparados.

Um benefício muitas vezes invisível do debriefing pode - e deve ser - o debriefing para o bem-estar dos profissionais de saúde. Qualidade, cultura de segurança e bem-estar dos profissionais estão intimamente ligados, e o debriefing é uma forma de abordar estes três aspetos.

Ninguém consegue envolver-se totalmente nas discussões sobre a maximização da qualidade dos cuidados e da segurança do doente enquanto está angustiado, e ninguém em angústia com as suas experiências de prestação de cuidados pode realmente ultrapassar essa angustia sem um debriefing, um fórum para ser ouvido e compartilhar as suas perspetivas e ideias.

O debriefing serve como uma “rede de segurança” de várias maneiras.

É uma forma proactiva de descobrir oportunidades de melhoria, incluindo ameaças latentes à segurança que podem ser mitigadas antes que ocorram danos.

Além disso, o debriefing pode servir para identificar o stress do trabalhador e a necessidade de suporte adicional, relacionado ou não com um caso específico. Isso permite que os facilitadores encaminhem os indivíduos para programas específicos, como por exemplo programas de apoio de pares e serviços de saúde ocupacional disponíveis.

O debriefing também serve como um fórum para a resolução de conflitos se houver desacordo durante um caso. Em vez de ignorar as diferenças, ele apoia o diálogo aberto entre os membros da equipa, permitindo que todos compartilhem as suas perspetivas e áreas de preocupação.

 

Aprender com todos os tipos de eventos

Historicamente, a ciência da segurança da saúde tem-se concentrado predominantemente na redução do risco e em minimizar os danos aprendendo quando as coisas “correm mal” (Segurança – I).

O uso de debriefing é frequentemente usado em cuidados de saúde após eventos de alto risco (por exemplo, reanimação após paragem cardíaca, hemorragia pós-parto ou tratamento de trauma) ou resultados desfavoráveis.

Embora o debriefing e a aprendizagem com os eventos “positivos” sejam rotineiros após as simulações, os programas de debriefing de simulação e de eventos clínicos costumam ser mais focados no debriefing de Segurança-I.

Embora alguns modelos de debriefing publicados incluam a análise de resultados favoráveis, eles não incluem um guia para aprofundar os fatores que contribuem para um desempenho positivo. Isso inclui a exploração de conceitos específicos de Segurança-II, como adaptação, utilização de recursos e soluções alternativas para aproveitar o poder do trabalho como ele é feito no “dia-a-dia” (versus trabalho como imaginado, por exemplo, protocolos). Desenvolvido por meio de consenso de especialistas, é proposta a Ferramenta de Debriefing de Saúde - Safety-II.

O uso da ferramenta Safety-II encoraja a revisão de todos os eventos, incluindo os mais rotineiros, porque há muito a ganhar com o debriefing de todos os tipos de caso.

Isso permitirá a análise e o reforço do motivo pelo qual, na maioria dos casos, as coisas “correm bem”. Além disso, se a discussão e revisão facilitadas se tornassem a norma depois de todos os casos, independentemente do resultado, o debriefing muito provavelmente mudaria do que muitas vezes é percebido como algo punitivo e estigmatizado - ou mesmo temido - para uma conversa bem-vinda e produtiva pós-evento.

Analisar resultados positivos também permitiria aos profissionais de saúde usar situações de risco relativamente baixo para desenvolver a sua capacidade de compartilhar ideias e prepará-los para conversas pós-evento mais difíceis.

Mais debriefing beneficiaria muito o bem-estar dos profissionais e a qualidade e segurança dos cuidados de saúde. O debriefing, incluindo o Safety-II, prepara o terreno para o debriefing de qualquer tipo de evento ou resultado, prepara as equipas para realizar mais debriefings e prepara-os para o debriefing após um evento particularmente emocional ou desfavorável.

O debriefing, inclusive de Segurança-II, pode ensinar-nos a melhor forma de apoiar a aprendizagem e o bem-estar durante os debriefings dos casos mais difíceis, mais tristes ou mais desafiadores.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Adaptado da Fonte: Linking Quality, Safety, and Wellness Through Health Care Debriefing; Suzanne Bentley, Simon Huang, Mona Krouss e Komal Bajaj. Disponível em http://www.ihi.org/communities/blogs/linking-quality-safety-and-wellness-through-health-care-debriefing

A Penalização de Enfermeiros por falhas na Segurança do Doente | #SD421

Foram duas as notícias (uma nos EUA e outra em Portugal) que esta semana me chamaram a atenção sobre a forma como um enfermeiro(a) pode ser penalizado quando ocorrem falhas na segurança do doente.

A primeira notícia chega dos EUA e tinha como titulo: Enfermeira da Califórnia entrega licença após morte do doente.

A peça informativa referia que “Uma enfermeira registrada na Califórnia foi condenada a entregar a sua licença de enfermagem após se ter confessado culpada em 14 de julho de abuso de idosos (…).

Emily Beth Jones, 40, cuidadora da Vitas Healthcare, sediada em Miami, estava responsável por um residente numa casa de repouso com sede em Riverside, Califórnia, em 2017. Ela supostamente não registrou a descoberta de uma úlcera aberta numa residente de 69 anos.

A úlcera agravou-se o que obrigou a residente a uma cirurgia de emergência no pé direito, que, entretanto, tinha ficado infetado e gangrenado. Após a cirurgia, a saúde da residente continuou a piorar e ela acabou por morrer.

Os privilégios de enfermeira da Sra. Jones foram suspensos em 12 de junho de 2020, de acordo com o conselho estadual de enfermagem.

A Sra. Jones admitiu a acusação de crime e foi condenada a 24 meses de liberdade condicional. A Sra. Jones também deve cumprir 90 dias num programa de trabalho comunitário e entregar a sua licença de enfermagem até 16 de agosto. Ela também será condenada a pagar uma indeminização à família da vitima (a noticia original aqui).

 

A segunda notícia é nacional (Leiria) e tinha como título: Pena de multa para profissional de enfermagem do hospital de Leiria após morte de utente

A notícia refere que o “Caso remonta a maio de 2020 quando um utente esperou mais de seis horas para ser atendido no Serviço de Urgência Geral do Hospital de Santo André, em Leiria.

Um profissional de enfermagem do hospital de Leiria viu-lhe ser aplicada uma pena de multa na sequência de um processo disciplinar após a morte de um utente nas urgências daquela unidade de saúde, divulgou o Centro Hospitalar de Leiria.

A morte ocorreu em 28 de maio de 2020, alegadamente depois de o utente, de 42 anos, ter esperado seis horas para ser atendido no Serviço de Urgência Geral do Hospital de Santo André, em Leiria, que integra o Centro Hospitalar de Leiria (CHL).

(…), o CHL refere que o seu Conselho de Administração instaurou um processo de inquérito onde concluiu “pela existência de prova indiciária no sentido da eventual responsabilização, designadamente disciplinar, de dois profissionais de saúde intervenientes na assistência ao utente (Um profissional de Enfermagem e um profissional médico)”.

Na sequência desta morte, e após comunicação do Hospital de Santo André, o Ministério Público abriu um inquérito, em 28 de maio de 2020, que investiga “factos suscetíveis de configurar, em abstrato, a prática de um crime de homicídio por negligência” (a notícia original aqui).

 

PARA REFLETIR

Nestes dois casos fica claro que a forma como prestamos cuidados aos doentes é (e bem) cada vez mais objeto de escrutínio), mas mais importante ainda, devem servir para nos fazer refletir (profissionais de primeira linha e Gestores) sobre a forma como nos organizamos para garantir a segurança do doente e dos profissionais.

• Como monitorizamos a integridade da pele e valorizamos a identificação precoce de ulceras por pressão?
• Como aplicamos os protocolos de triagem, a retriagem e a comunicação entre diferentes profissionais? 

Em ambos os casos, muito mais haverá certamente por detrás de cada uma destas notícias. Muito se pode debater e tentar justificar. Mas no final, dois doentes sofreram o dano maior – a morte- e muito provavelmente algo poderia ter sido feito para que tal fosse evitado.

A Segurança do doente não é um conceito abstrato. É um conjunto de medidas reais, adaptadas a cada contexto para proteção do doente e dos profissionais de saúde.

Fechar os olhos a esta realidade será campo fértil para os tribunais e para o dano de mais doentes.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Avaliação do Risco para Abertura de um Serviço COVID | #SD400

Ao considerar a abertura de um serviço ou a transformação de um serviço existente para Doentes (confirmados ou suspeitos) com o novo Sars-CoV-2, deve ser efetuada uma “avaliação do risco” que considere aspetos importantes no âmbito do controlo de infeção, e antecipe entre outras, as seguintes “fonte de risco”:

1.    FONTE DO RISCO: Definição de circuitos

• Circuito limpo e circuito sujo/contaminado
• Circuito de doentes suspeitos/confirmados – ponto de entrada e saída (definido de acordo com estratégia institucional;
• Circuito dos profissionais acesso a vestiários/balneários; Lotação máxima de profissionais em simultâneo;
• Circuito para sujos (resíduos hospitalares e roupa contaminada) – pontos de recolhas;
• Circuito para alimentação; rouparia; aprovisionamento e farmácia – ponto de entrega para os profissionais destes serviços com restrição de acesso ao interior;
• Considerar marcação no corredor central (pavimento) de zona suja/zona limpa – esta definição é facilitadora das boas práticas.

2.    FONTE DO RISCO: Limpeza

• Avaliar as necessidades para o serviço (nº de horas contratadas);
• Número de profissionais dedicados;
• Considerar as opções - limpeza assegurada pelas Assistentes Operacionais do próprio serviço ou limpeza assegurada pela empresa de limpeza;
• Material/equipamento de apoio de acordo com “Procedimento Interno Para Limpeza De Áreas Com Doente Covid-19” (construir procedimento interno).

3.    FONTE DO RISCO: Espaços para pausa/alimentação

• Definir local;
• Definir nº de profissionais em simultâneo;
• Acondicionamento de lancheiras dos profissionais na unidade.

4.    FONTE DO RISCO: Formação dos profissionais

• Colocação / Remoção de EPI`s – Disponibilizar prática simulada, cartazes, vídeos tutoriais;
• Tipologia de máscaras;
• Procedimentos para limpeza de áreas com doente COVID-19.

5.    FONTE DO RISCO: Fardamento dos profissionais

• Número de fardamento necessário; Tamanho; Circuito de entrega.

6.    FONTE DO RISCO: Equipamento e Material Clínico

• Material em quantidade adequada;
• Tipologia de material específico para tratamento do Doente COVID;
• EPI’s (nº e tipologia).

Estas são apenas algumas das “fontes do risco” a considerar, que necessariamente variam de serviço para serviço ou de instituição para instituição.

Em resumo, recomenda-se a realização atempada de uma avaliação do risco que permita uma identificação das fontes do risco, a sua hierarquização e a implementação de medidas de tratamento do risco que garantam a segurança dos doentes permitindo aos profissionais prepararem-se de uma forma mais segura para o exercício das suas atividades. 

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

A Gestão do Coronavírus Representa o maior Fracasso das Políticas Científicas da nossa geração | #SD394

O editor da prestigiada revista científica “The Lancet” (Richard Horton) contribui com a sua visão crítica sobre a gestão da epidemia.

Ele afirma que "Nesta ocasião, os especialistas e cientistas deram como certo alguns fatos que mais tarde se mostraram não verdadeiros"

Nós sabíamos que isto iria acontecer.

Em 1994, Laurie Garrett publicou um livro clarividente, um aviso. “The Coming Plague” (A próxima praga). A sua conclusão foi: "Enquanto a raça humana luta entre si, o jogo fica do lado dos micróbios, que ganham terreno. Eles são os nossos predadores e vencerão se nós, Homo sapiens, não aprendermos a viver numa aldeia global que deixe poucas oportunidades para os micróbios."

 Se você acha que esta forma de se expressar é hiperbólica, considere uma análise mais sóbria realizada pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos em 2004. As lições retiradas do surto de Sars de 2003 foram avaliadas citando Goethe: “Saber não é suficiente; devemos aplicar. Querer não é suficiente, devemos agir.” Esta análise concluía ainda que "a contenção rápida da Sars é um sucesso de saúde pública, mas também um aviso ... se a Sars acontecer novamente ... os sistemas de saúde em todo o mundo estarão sob extrema pressão ... a vigilância contínua é de vital importância".

O mundo ignorou os avisos.

Ian Boyd, que foi assessor científico do governo britânico entre 2012 e 2019, lembrou recentemente que “uma simulação realizada para um cenário de uma pandemia de gripe em que cerca de 200.000 pessoas morriam, deixou-me em frangalhos”.

- Isso ajudou algum governo a agir?

“Aprendemos o que funcionaria se tivéssemos que aplicá-lo, mas as lições aprendidas não foram necessariamente colocadas em prática.”

As políticas de austeridade colocaram fim à ambição e ao compromisso dos governos de proteger os seus cidadãos. O objectivo político foi o de reduzir o papel do Estado, que passou a ter menor capacidade de intervenção: o resultado foi deixar o país gravemente ferido. Quaisquer que sejam as razões pelas quais as lições do Sars e as simulações de gripe não foram aplicadas, o fato é que –resumiu Ian Boyd - "a nossa preparação era deficiente".

A resposta global ao Sars-CoV-2 é o maior fracasso da política científica de nossa geração. Os sinais estavam lá. Hendraem 1994, Nipah em1998, Sars em 2003, Mers em 2012 e Ebola em 2014; todas estas grandes epidemias que afectaram os humanos foram causadas por vírus que nascem em animais e se propagam para os humanos. O Covid-19 é causado por uma nova variante do vírus que causou a Sars.

Ninguém está surpreendido por as bandeiras vermelhas terem passado despercebidas. Poucos de nós temos a experiência de uma pandemia e todos somos parcialmente culpados por termos ignorado informações que não reflectem a nossa própria experiência do mundo. As catástrofes revelam a fraqueza da memória humana. Como se pode planear perante um evento aleatório e estranho, especialmente quando o sacrifício exigido é tão intenso?

Como argumenta a sismóloga Lucy Jones no seu livro de 2018, The Big Ones, "Os riscos naturais são inevitáveis, mas o desastre não".

O primeiro dever de um governo é proteger seus cidadãos. 

Os riscos de uma pandemia podem ser medidos e quantificados. Como Garrett e o Instituto de Medicina demonstraram, os perigos de uma nova epidemia eram conhecidos e compreendidos desde o surgimento do HIV na década de 1980. Desde então, pelo menos 75 milhões de pessoas foram infectadas com esse vírus, e morreram 32 milhões de pessoas.

Pode não se ter espalhado pelo planeta à velocidade do Sars-CoV-2, mas a sua longa sombra deveria ter colocado os governos em alerta para que fossem tomadas as medidas necessárias em face do surto de um novo vírus.

Durante uma crise, é compreensível que tanto os cidadãos quanto os políticos se tornem especialistas. Mas, nesta ocasião, os especialistas, os cientistas que criaram modelos e simularam futuros possíveis, assumiram como certas algumas realidades que mais tarde se mostraram não verdadeiras.

O Reino Unido presumiu que esta pandemia se pareceria muito com a gripe. O vírus da gripe não é benigno, o número de pessoas que morrem de gripe a cada ano no Reino Unido varia muito, com um pico recente de 28.330 mortes em 2014-2015, mas a gripe não é o Covid-19.

 

Em contraste, a China foi marcada pela sua experiência com a Sars.

Quando o governo chinês percebeu que existia um novo vírus em circulação, as autoridades chinesas não recomendaram lavar as mãos, tossir mais educadamente ou ter cuidado onde os lenços de papel eram descartados. Eles colocaram cidades inteiras em quarentena e fecharam a economia. Como me disse um ex-secretário de saúde inglês, os nossos cientistas sofreram um ataque de "viés cognitivo" em face do risco médio representado pela gripe.

 

Talvez por isso, o comité mais importante do governo inglês nesta crise, o recém-criado grupo consultivo de ameaças de vírus respiratórios (Nrevtag), chegou a uma conclusão a 21 de Fevereiro de 2020, três semanas após a Organização Mundial de Saúde ter declarado esta uma crise de emergência de saúde pública de âmbito internacional: não se opôs à avaliação de risco "moderado" para a saúde pública da população do Reino Unido.

Eles cometeram um grande erro.

O fracasso em não elevar o nível de risco resultou num atraso mortal na preparação do sistema de saúde para a onda de infecções que estava a chegar.

É doloroso reler os apelos desesperados por ajuda do pessoal da linha de frente do sistema de saúde público do Reino Unido;

“O esgotamento da equipe de enfermagem nunca foi tão alto e muitas de nossas heróicas enfermeiras estão à beira de um colapso nervoso.”

“É doentio ver isto acontecer e que, de alguma forma, o país acredite que é correto deixar alguns trabalhadores adoecerem, serem ventilados e morrerem”.

“Sinto-me como um soldado que vai para a guerra desarmado.”

“É um suicídio.”

“Estou farto de ser chamado de herói porque, se tivesse escolha, não viria trabalhar.”

A disponibilidade e o acesso a equipamentos de protecção individual falharam terrivelmente para muitos profissionais de saúde, médicos e enfermeiras. Alguns gestores hospitalares fizeram o planeamento correto. Mas muitos não foram capazes de fornecer o equipamento de protecção necessário às suas equipas na linha de frente.

Em cada conferência de imprensa, o porta-voz do governo inglês inclui a mesma frase: "Temos seguido os conselhos médicos e científicos".

A frase é boa. Mas é apenas parcialmente verdade.

Os políticos sabiam que o sistema de saúde não estava preparado. Eles sabiam que não havia capacidade suficiente para prestar cuidados intensivos perante um aumento de casos e necessidades como os actuais.

Um médico escreveu-me a dizer o seguinte: "Parece que ninguém quer aprender com a tragédia humana da Itália, China, Espanha ... É muito triste ... Os médicos e cientistas não conseguiram aprender uns com os outros."

Estamos a viver no 'Antropoceno', uma era em que a actividade humana impõe a sua influência sobre o meio ambiente.

O conceito de antropoceno evoca uma certa ideia da omnipotência humana. Mas o Covid-19 revela a surpreendente fragilidade de nossas sociedades. Ele expôs a nossa incapacidade de cooperar, coordenar e agir em conjunto. Talvez não sejamos capazes de controlar o reino do natural de forma alguma. Podemos não ter a capacidade de controle que antes pensávamos ter.

Se o Covid-19 for capaz de imbuir os seres humanos com algum grau de humildade, é possível que, afinal, acabemos por mostrando alguma recetividade às lições desta pandemia mortal. Ou talvez voltemos a mergulhar na nossa cultura de complacência e excepcionalidade até a próxima praga chegar. O que acontecerá certamente.

E a história recente mostra-nos isso, e mais cedo do que tarde.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

Curso/Video Formativo OMS sobre o Coronavírus nCoV | (#SD378)

Os coronavírus são uma grande família de vírus conhecida por causarem doenças que variam entre a constipação comum a doenças mais graves, como a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS).

Um novo coronavírus (CoV) foi identificado em 2019 em Wuhan, China. Este é um novo coronavírus que não foi identificado anteriormente em humanos.

Este curso (da OMS) fornece uma introdução geral ao nCoV e vírus respiratórios emergentes e destina-se a profissionais de saúde pública, gestores de risco clínico e pessoal que trabalha para as Nações Unidas, organizações internacionais e ONGs.

Vídeo em inglês

Página original: https://openwho.org/courses/introduction-to-ncov

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

Alerta de Segurança do Doente – Acidente com Criança e Contentor de Corto Perfurantes (#SD371)

Todos os profissionais de saúde têm algum receio quando eliminam algum tipo de corto perfurante. Agulhas de vários calibres, laminas, perfuradores e ampolas ou frascos de vidro são apenas alguns exemplos de corto perfurantes.

O maior receio é que possa ocorrer um acidente de exposição a sangue (uma picada ou corte acidental) no momento em que se está a eliminar o corto perfurante.

Já tive a experiência (quando trabalhava como Enfermeiro do Trabalho) de cuidar de profissionais de saúde após um deste acidentes. Para além dos aspectos técnicos no cuidar de uma ferida por picada ou corte, a maior angustia é o medo de não saber se algo resultará desse acidente.

- Será que vou ficar infectado?

O Acidente que vou relatar foi-me transmitido por uma colega que trabalha num ACES.

Durante uma consulta de enfermagem a uma Doente, esta fez-se acompanhar pela sua filha – uma criança de cerca de 2/3 anos – que durante a consulta da mãe quis ir para o chão andar.

Durante a consulta, absorvidas pelo tema da consulta, ninguém se apercebeu quando a criança se aproximou da bancada de trabalho e conseguiu alcançar o contentor de corto perfurantes que se encontrava numa plataforma baixa.

Só depois do choro é que, para horror de ambas, viram a criança com a mão com múltiplas picadas. A Criança tinha colocado a mão pela abertura do contentor e “agarrado” o que estava dentro.

Ao contar este episódio, numa sala de formação repleta de profissionais de vários ACES, era obvia a angustia nas palavras de quem contava a história.

E para maior espanto de todos na sala, uma outra profissional de outro ACES acabou por partilhar que também no seu local de trabalho algo semelhante tinha já acontecido.

Temos, pois, que retirar destes incidentes a necessária aprendizagem. Este tipo de incidente pode ser raro (eu nunca tinha ouvido algo semelhante) pelo que temos de estar atentos.

Sugestões de actuação para prevenir a ocorrência/recorrência:

• Avaliar o risco de ocorrência de incidentes semelhantes no seu local de trabalho
• Se o local dos cuidados é utilizado para cuidar de crianças ou de adultos que estejam acompanhados por crianças, posicionar o contentor de corto perfurantes numa superfície estável, fora do alcance de crianças.
• Fechar a tampa do contentor sempre que este não esteja a ser utilizado (todos os contentores têm dois modos de encerramento da tampa – um encerramento provisório e um encerramento definitivo para posterior eliminação).
• Garantir que o contentor só é utilizado até ao limite de segurança (normalmente 2/3 da capacidade. Normalmente existe sinalética do limite assinalada no próprio contentor).
• A Equipa deve saber o que fazer em caso de acidente com exposição a sangue. Quais os primeiros socorros? Para onde encaminhar o profissional/Doente que sofre o acidente?
• Na presença de crianças, esperar o inesperado (esta sugestão só quem já teve crianças pequenas vai perceber 😊).

Por favor, considera estas sugestões e partilha a informação com a tua equipa.

Queres acrescentar alguma outra sugestão? Coloca nos comentários abaixo.

Fernando Barroso

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#segurancadodoente

Prevenção de incêndio e controle de danos em Estabelecimentos de Saúde | (#SD368)

A ocorrência de um incêndio numa Instituição de saúde é um incidente com um potencial de risco catastrófico para Doentes e Profissionais.

Neste webinar, o Dr. João de Lucena Gonçalves explica de forma brilhante os principais aspectos que todas as Instituições de Saúde devem ter em consideração para diminuir o risco de incêndio (com exemplos e imagens reais) e as principais medidas a aplicar em caso de incêndio.

Um vídeo (uma aula) que vale mesmo a pena assistir com tempo (1h e 9 minutos a não perder) e tirar notas para actuação futura.

Um Video da Proqualis Segurança do Paciente

Fernando Barroso

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#segurancadodoente

22º Encontro Gestores de Risco Clínico do CHS (#SD359)

O Centro Hospitalar de Setúbal (CHS) realizou o seu 22º Encontro Formativo para Gestores de Risco Clínico da Instituição.

Estiveram também presentes os Gestores de Risco Geral e vários responsáveis dos diferentes Serviços (clínicos e não clínicos) do CHS

Foram abordados os seguintes temas:

• Avaliação do Risco - Nova metodologia de registo
• Segurança do Medicamento (Com a colaboração dos Serviços Farmacêuticos)

Avaliação do Risco - Nova metodologia de registo

Foi analisada a nova versão do Procedimento de Identificação e Avaliação de Riscos.

Nesta revisão do procedimento, o mesmo foi adaptado para respeitar a Norma Portuguesa NP ISO 31000.

A grande alteração no entanto diz respeito à metodologia de registo, passando o CHS a contar com um "Mapa Global do Risco" em formato de Folha Excel, disponível na Intranet a todos os utilizadores, e que permite acompanhar todas as fases do processo de avaliação do risco (Clínico e geral), bem como a sua monitorização.

Segurança do Medicamento

A Segurança do Medicamento constitui uma preocupação permanente do CHS. Ela está incluída no objectivo estratégico nº 4 do Plano de Segurança dos Doentes da Instituição (em articulação com o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 15-20).

A apresentação incidiu particularmente sobre as temáticas dos medicamentos LASA, Medicamentos de Alto Risco  e correcta identificação dos medicamentos.

O CHS prepara-se para iniciar um processo de optimização de todo o circuito do medicamento, no que à sua identificação diz respeito.

Este 22º Encontro foi da responsabilidade do Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínicos, com a colaboração da Comissão de Gestão do Risco e dos Serviços Farmacêuticos do CHS.

Este tipo de actividades é fundamental para garantir uma informação/formação permanente aos Gestores de Risco Clínico dos Serviços, disponibilizando apoio e suporte na concretização das diferentes acções, em prol da Segurança do Doente.

Fernando Barroso

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Corpo de doente sofre queimaduras após incêndio de desfibrilhador num Hospital (#SD352)

O corpo de um doente de um hospital do Texas sofreu queimaduras depois de um desfibrilhador que estava a ser utilizado para o reanimar se ter incendiado.

O incidente ocorreu em 11/02/2019 no “Methodist Hospital" em "San Antonio”, EUA.

De acordo com o relatório do incidente, a equipa de saúde estava a usar um desfibrilhador para tentar reanimar um doente de 70 anos, quando uma faísca do desfibrilhador deu início a um incêndio, que se espalhou ao doente, cama e uma bomba IV. Uma fonte de oxigénio que foi acidentalmente deixada ligada na sala contribuiu para o incêndio.

A polícia determinou que o doente já estava morto antes do incêndio, mas constatou que existiam marcas de queimaduras presentes nos seus ombros e costas.

O “Methodist Hospital” confirmou a existência de um incêndio envolvendo um equipamento médico, ocorrido na instalação:

- "O incidente foi relatado às autoridades e conduzimos uma investigação interna para ajudar a garantir que isto não volta a acontecer no futuro".

- "A segurança de nossos doentes é uma alta prioridade para nós; lamentamos que este incidente tenha ocorrido, mas estamos agradecidos à nossa equipe por reagir rapidamente ao extinguir o fogo e continuar a cuidar dos doentes".

O potencial de risco para a ocorrência de incêndios em instalações de saúde é real e ocorre com frequência.

São potenciais Fontes do risco (elemento que, por si só ou em combinação com outros, tem o potencial intrínseco de originar um risco):

• Fontes de oxigénio (especialmente acima dos 30% de concentração);
• Soluções de base alcoólica (fundamental deixar secar completamente);
• Equipamentos eléctricos junto do doente (dar especial atenção à manutenção periódica dos equipamentos)

A prevenção deste tipo de incidentes de segurança do doente passa pela consciencialização dos profissionais envolvidos no cuidado ao Doente acerca das fontes de risco e dos riscos envolvidos.

A realização de uma AVALIAÇÃO DO RISCO que tenha em consideração esta realidade é fundamental e pode fazer a diferença.

É também fundamental que os Profissionais de saúde estejam preparados para responder de forma adequada a este tipo de incidentes.

Exercícios de simulação constituem uma preparação importante que pode fazer a diferença para todos os envolvidos.

Fernando Barroso

Já conheces a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE?

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Fonte da notícia: Patient's body burned after defibrillator fire at Texas hospital

https://www.beckershospitalreview.com/quality/patient-s-body-burned-after-defibrillator-fire-at-texas-hospital.html?origin=qualitye&utm_source=qualitye