ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Possível Queda de Roupeiro Sobre o Doente (#SD304)

Após tomar conhecimento de um incidente que envolveu a queda de um roupeiro sobre um doente venho desta forma informar e alertar todos os leitores do Blog para esta possibilidade, que pode ocorre com mobiliário hospitalar idêntico ou semelhante.

  

Risco para o Doente: Traumatismos com diferentes graus de gravidade.

Este tipo de incidente ocorre quando o mobiliário não se encontra fixo à parede. Está também documentado este tipo de incidente em residências, nomeadamente com mobiliário idêntico aquele que pode identificar na imagem abaixo.

imagem do site: http://www.pieuvre.ca/2016/06/28/mort-denfants-rappel-majeur-de-commodes-chez-ikea/

Relativamente ao incidente foram apuradas as seguintes causas:

• O Roupeiro não se encontrava fixo à parede.
• O roupeiro não estava em equilíbrio perfeito. Um 1 dos pés da frente estava danificado, o que o fazia inclinar ligeiramente para um dos lados, situação que não sendo claramente percetível se veio a verificar após a queda do móvel.
• A doente era de estatura baixa e usou a porta e a prateleira interior do roupeiro para aceder à prateleira superior.

RECOMENDAÇÃO:

A Formação em Segurança do Doente não tem de ser Complicada - SD268

Depois de mais um período intenso de formação e partilha com mais de 120 formandos de diferentes categorias profissionais (Médicos, Enfermeiros, Assistentes Operacionais, Assistentes Técnicos e TDT's), confirmo o que à muito venho a defender:

- Uma formação em "Segurança do Doente" estruturada de forma simples e apelativa, que incorpora mais de 50% de prática simulada e exemplos práticos, cativa qualquer profissional e “prende” à sala até o profissional mais renitente.

Como é que eu estruturo as minhas sessões?

1. Estabelecer os conceitos chave

Ao estabelecer os conceitos chave não me limito a ler ou apresentar a definição do conceito.

Eu explico aos formandos a minha própria interpretação de cada conceito e de seguida apresenta exemplos práticos. Desta forma o conceito é mais facilmente compreendido por todos.

2. Utilizar a “prática simulada”.

Nem sempre é possível ir ao “terreno” e praticar a aplicação de algumas ferramentas – Avaliação do Risco; Análise das Causas Raiz; HFMEA; Notificação de incidentes – Mas é sempre possível transportar essas ferramentas para a sala e fazer prática simulada com resultados muito bons para experiência do formando.

3. Não ter medo de partilhar casos e exemplos reais

Em segurança do doente tenho aprendido que tudo pode acontecer.

Também sei que aquilo que ocorre numa instituição pode não acontecer noutra, ou que os profissionais de diferentes em instituições notificam de formas diferentes e tem diferentes preocupações.

A verdade é que a partilha de casos e exemplos reais é cativante e constitui uma excelente forma de deixar bem claro que a segurança do doente deve ser uma prioridade e que o dano para o doente como resultado da prestação de cuidados de saúde é muitas vezes catastrófico.

Tão importante como “saber” é “fazer”.

Para alcançar os meus formandos eu não posso ser “enfadonho”.

Acredito que todos querem “fazer bem” e sei que todos querem conhecer o que efectivamente acontece aos doentes através da minha experiência.

Pelas reacções que recebo - por vezes emocionadas – sei que este é o caminho.

Obrigado a todos os meus formandos. E não se esqueçam.

Um dia serás tu o doente!

As ferramentas da Qualidade em Saúde e da Segurança do Doente são aplicáveis aos Cuidados de Saúde Primários? -SD265

Será que as ferramentas actuais relacionadas com a Qualidade em Saúde e a Segurança do Doente são aplicáveis aos Cuidados de Saúde Primários?

Esta é uma pergunta que têm surgido sistematicamente e que está relacionada com a aplicação dos princípios da qualidade em saúde, da segurança do doente ou da Avaliação do Risco aos Cuidados de Saúde Primários (CSP).

Falo várias vezes com colegas que trabalham nos CSP e quase todos referem que as ferramentas relacionadas com a segurança do doente e a qualidade em saúde não estão adaptadas aos seus locais de trabalho, ou que todos os exemplos disponíveis têm como origem nos cuidados hospitalares.

Eu considero que todos os princípios e ferramentas que existem se podem adaptar aos CSP respeitando a realidade de cada local de trabalho.

É possível atender aos mesmos problemas, às mesmas dificuldades aos mesmos desafios com ferramentas que estão actualmente disponíveis:

• Avaliação do Risco.
• Auditoria Clínica.
• HFMEA.
• Sistema de Notificação de Incidentes
• Análise das Causas Raiz.
• Avaliação da Cultura de Segurança do Doente (já com uma versão especifica para os CSP).

Com estas ferramentas é possível, em cada um dos locais onde são prestados cuidados de saúde, desenvolver um plano de qualidade com vista à segurança do doente e à melhoria da prestação de cuidados.

Considero que não é correcta a alegação de que os instrumentos disponíveis não são aplicáveis aos cuidados de saúde primários. Aquilo que tem efectivamente de ser feito é adaptar as perguntas, instrumentos e metodologias existentes a cada um dos diferentes contextos de trabalho.

Tem de realizar-se um esforço de aplicação das ferramentas existentes. Mas acima de tudo na documentação, aplicação e divulgação dessas experiências para que possam ser partilhadas com outros colegas do mesmo nível de cuidados.

Todos temos a responsabilidade de desenvolver esse esforço.

É imperioso documentar o que está a acontecer publicando artigos, histórias, pequenas informações  e tudo aquilo que seja possível com o objectivo da partilha.

Neste âmbito, o Blog Segurança do Doente estará sempre disponível para colaborar, publicando toda a informação relevante.

Pessoalmente, eu próprio tenho feito um esforço na divulgação de questões mais adaptadas aos CSP e irei continuar a fazê-lo.

Para isso, conto também com a vossa ajuda, com as vossas sugestões e perguntas.

Quais as ferramentas que utilizas no teu contexto de CSP? e como?

Que dificuldades encontras na sua aplicação?

Quais as ferramentas que gostavas de ver aqui analisadas numa óptica de CSP?

Violência contra Profissionais nas Instituições de Saúde - Papel do Gestor de Risco - SD254

Este artigo é o resultado de uma troca de emails com um Gestor de Risco de uma instituição. Com a devida autorização do colega, reproduzo aqui essa “conversa” - um conjunto de perguntas e respostas – porque entendemos os dois que a mesma pode ser útil para outros Gestores de Risco. E como sabemos, a Segurança dos Profissionais contribui para a Segurança do Doente.

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Qual o meu papel como Gestora Local face às Notificações de Incidentes Relacionados com a Violência contra Profissionais?

Tendo em consideração as alterações realizadas pela DGS no notific@, eu diria que o Gestor Local (GL) deve analisar e tratar estes incidentes com a mesma atenção e cuidado que o faz para os incidentes que envolvem os doentes.

SD252 - 7 Características De Um Gestor De Risco Clínico

Recentemente uma leitora do blog colocou um conjunto de perguntas relacionadas com a sua actividade como Gestora de Risco Clínico (GRC) no hospital onde trabalha.

As questões eram múltiplas e entre-cruzadas pelo que tiveram de ser respondidas com um telefonema. Mas não quero deixar de partilhar aqui a minha visão daquilo que um gestor de risco clínico pode e deve ser numa instituição de saúde.

7 Características de um Gestor De Risco Clínico

1. O GRC é detentor de experiência clínica reconhecida que lhe permita intervir com base no seu conhecimento e prática clínica, sendo reconhecido pela equipa multidisciplinar;

e-book | AVALIAÇÃO DO RISCO - RÁPIDA E COM RESULTADOS

AVALIAÇÃO DO RISCO - RÁPIDA E COM RESULTADOS

Um manual prático, com ferramentas e exemplos para usar de imediato

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Queres aprender a fazer uma "avaliação do risco" de uma forma rápida e com resultados?

Então este livro é para ti.

Com este livro (em formato e-book) vais aprender a realizar uma "avaliação do risco" com impacto na "Segurança do Doente" do teu serviço/instituição.

Se tens responsabilidade na gestão do serviço, na gestão do risco clínico, na avaliação do risco ou na segurança do doente no teu serviço, este livro é para ti.

A metodologia é explicada passo-a-passo, de forma simples e com exemplos que te ajudam a compreender tudo o que deves fazer para realizar uma "Avaliação do Risco".

O livro está repleto de exemplos práticos e ferramentas que vais poder utilizar de imediato.

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Principais Capítulos do Livro

O QUE É A “AVALIAÇÃO DE RISCO”? (Para que possas conhecer este trabalho, partilho totalmente grátis o primeiro capítulo do livro. Podes ficar assim a conhecer melhor o trabalho desenvolvido (basta fazeres o download aqui).

Qual a diferença entre um Perigo e um Risco?

As vantagens de uma Equipa

7 ETAPAS PARA UMA AVALIAÇÃO DO RISCO

1ª Etapa – Identificar os perigos

2ª Etapa – Identificar os Riscos Associados

3ª Etapa – Determinar Quem está Exposto ao Risco

4ª Etapa - Avaliar o Nível de Risco

5ª Etapa – Quais as Medidas Corretivas a Adotar?

6ª Etapa – Registar a Avaliação, as Ações Propostas e o Responsável pela Implementação

7ª Etapa - Rever e Atualizar - Um ciclo contínuo.

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Com a compra do e-book recebes:

1. Um "Modelo de Folha de Registo de Avaliação do Risco" (que podes imprimir as vezes que foram necessárias);
2. Um "Modelo de "campo" com uma Matriz de Risco" sugerida (contém as tabelas de frequência, gravidade, e nível de risco);
3. Dezenas de exemplos simplificados de avaliações do risco e medidas correctivas sugeridas;
4. Acesso exclusivo a uma página web de recursos, que vai continuar a ser actualizada com novos exemplos, artigos e documentos grátis para poderes utilizar (o link encontra-se no interior do livro);

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Perguntas Frequentes?

• Como Posso Comprar o e-book?

• O e-book é vendido exclusivamente através da página de vendas da GUMROAD, (vais necessitar de um cartão de crédito). NOTA: acresce valor do IVA.

SD239 - Desafios de Segurança do Doente para 2017

Com um novo ano, os desafios de Segurança do Doente nas nossas Instituições ganham um novo impulso. É necessário concluir a informação relativa ao ano que terminou, mas também planear o novo ano, melhorando o nosso desempenho e desenvolvendo novas estratégias que promovam a Segurança Do Doente.

Foi com base nesta ideia simples que lancei um desafio aos leitores do blog, através da nossa Newsletter.

Pedi que partilhassem comigo “Quais consideravam ser os Principais Desafios de Segurança do Doente para o ano de 2017”

Para responder, foi disponibilizado um simples formulário on-line e informado que os dados seriam posteriormente partilhados no blog.

A adesão foi excelente e agradeço publicamente a todos aqueles que participaram.

Foram enviados um total de 186 comentários entre o dia 04 e o dia 12 de Janeiro de 2017.

Fazendo uma análise de conteúdo por temáticas à informação enviada, esta pode ser agregada da seguinte forma:

IV Curso de Auditoria Clínica – Auditorias Realizadas

A Segurança do Doente começa na atitude e empenho de cada um de nós.

Quando associamos a estas características um conhecimento estruturado baseado em evidência, estamos definitivamente no bom caminho.

Este foi um grupo variado com origens em serviços bem diferentes.

Esteve representada a Pediatria, o Bloco Operatório, a Urgência Geral, a Obstetrícia , a Cirurgia Geral e as Especialidades Cirúrgicas. A Ortopedia e a Cardiologia. A Patologia Clínica, o Serviço de Formação e a Imuno-Alergologia.

Estiveram presentes Enfermeiros, Médicos e Técnicos de Diagnóstico e terapêutica. Todos percorreram o seu caminho e o resultado foi, uma vez mais, fantástico.

Com a ferramenta AUDITORIA, todos "descobriram" uma realidade do seu serviço que desconheciam, e que agora podem "transformar" para melhor.

Estamos todos de parabéns.

Auditorias (construídas e) realizadas:

No âmbito deste curso e de acordo com o plano de formação, os formandos desenvolveram e aplicaram as seguintes auditorias:

Avaliação do Risco

Avaliação do Risco - Uma ferramenta simples para a Segurança do Doente

Avaliar o risco é algo instintivo para nós. Tanto que nem nos apercebemos de que o estamos a fazer.

Quando decidimos sair de casa e entramos no nosso carro, avaliamos instintivamente os riscos a que nos expomos. É por isso que decidimos colocar o cinto de segurança (minimizando o risco de lesões no caso de acidente) ou optando por não utilizar o telemóvel enquanto conduzimos (evitando distracções e a possível multa).

Quando abordamos o risco, podemos fazê-lo de uma forma reactiva (por exemplo, notificando um incidente, analisando a sua causa raiz, e estabelecendo um plano de acção/melhoria, que permita que esse incidente não volte a ocorrer ou que o risco seja diminuído a um nível aceitável) ou podemos abordar o risco de uma forma pró-activa (preventiva).

A pro-actividade é aqui entendida como o comportamento de antecipação e de responsabilização pelas próprias escolhas e acções face às situações impostas pelo meio.

Por outras palavras, pró-activo é aquele que toma atitudes para resolver problemas antes que eles aconteçam.

Quando adoptamos uma atitude pró-activa perante o risco estamos a reconhecer o potencial para “algo correr mal” e implicitamente vamos procurar medidas, intervenções que possam contribuir para a correcção das falhas detectadas intervindo antes da ocorrência de um incidente, prevenindo (no âmbito dos cuidados de saúde) o dano para o doente (para o profissional e/ou instituição).

A Avaliação do Risco é uma ferramenta simples de utilizar.

Para tal basta seguir alguns passos:

1. Circule pelo espaço que quer avaliar

A colaboração Interinstitucional promove a Segurança do doente

A Segurança do Doente passa pelo envolvimento de todos os profissionais.

Para o conseguir é fundamental desenvolver estratégias de formação/informação que envolvam e cativem os profissionais para esta temática.

Quando não possuímos internamente, na instituição, profissionais com o conhecimento e a experiência necessárias numa determinada área, ou queremos conhecer outras realidades, devemos procurar noutras instituições esses profissionais e promover a colaboração adequada.

Nem sempre esta possibilidade é fácil de concretizar, especialmente quando se trata de instituições muito afastadas, o que envolve sempre custos para o formador que nem sempre são devidamente considerados.

Mas quando a distancia não é um problema, a colaboração institucional é desejável e possível.

Ontem (29/09/2016) tive o privilégio de colaborar com o Centro Hospitalar Barreiro-Montijo, em mais um desses momentos, integrado no Curso de Esterilização Coordenado pela Sr.ª Enfermeira Helena Marmelo (do CHS), realizando uma acção de formação, com as temáticas:

• Qualidade em Saúde
• Auditoria Clínica
• Avaliação do Risco, e
• Notificação de Incidentes.

A plateia era multidisciplinar (Assistentes Operacionais e Enfermeiros) o que torna sempre a acção de formação mais rica e diversificada.

Realizar este tipo de acção de formação num hospital “irmão” é fácil e motivador, sendo importante ouvir experiências e pontos de vista diferentes, tendo a oportunidade de colocar o foco de atenção da “segurança do doente” sob múltiplas perspectivas.

A colaboração com outras instituições pode e deve ser encarada como um momento de desenvolvimento para ambas as partes, e uma actividade que não deve ser esquecida por todos aqueles com responsabilidade na Segurança do Doente e Gestão do Risco Clínico.

Obrigado à Enfermeira Helena Marmelo pelo convite inicial de participação é à Sr^as. Enfermeiras Dina Clemente e Teresa Rodrigues do CHBM pela forma cordial como me receberam.

Aos formandos do curso o meu obrigado, sabem que podem contar comigo e desejo-vos toda a felicidade para o arranque do novo Serviço de Esterilização do CHMB. E não se esqueçam que também vocês são uma peça chave na Segurança do Doente.

Avaliação do Risco, Úlceras por Pressão e Segurança do Doente

As úlceras por pressão representam uma quebra na segurança do doente, é por isso que uma avaliação do risco precoce, com adopção imediata de medidas preventivas pode fazer toda a diferença.

No seu documento Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão: Guia de Consulta Rápida, (da responsabilidade da NPUAP, EPUAP e PPPIA) é afirmado que “uma úlcera por pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. As úlceras por pressão também estão associadas a vários factores contribuintes ou de confusão, cujo papel ainda não se encontra totalmente esclarecido.”

Este importante documento apresenta recomendações gerais para avaliação estruturada do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão:

1. Realizar uma avaliação estruturada do risco com a maior brevidade possível (realizada, no entanto, no período máximo de oito horas após a admissão) para identificar os indivíduos em risco de desenvolver úlceras por pressão.
2. Repetir a avaliação do risco tantas vezes quanto necessário tendo em conta o nível de acuidade do doente.
3. Efectuar uma reavaliação em caso de alterações significativas na condição de saúde do doente.
4. Incluir uma avaliação completa da pele em todas as avaliações de risco para verificar eventuais alterações em pele intacta.
5. Documentar todas as avaliações do risco.
6. Desenvolver e implementar um plano de prevenção baseado no risco para os indivíduos identificados como estando em risco de desenvolver úlceras por pressão.

Uma das escalas de avaliação mais utilizadas é a “Escala de Braden: Versão Adulto ePediátrica (Braden Q)”

Mas a avaliação do risco não se resume à aplicação de uma escala. Temos de considerar outros riscos presentes no Serviço.

Permitam-me algumas sugestões de perigos que devem ser considerados no momento de realizar uma avaliação do risco clínico ao Serviço/Unidade: