Como garantir a aprendizagem do profissional envolvido num incidente de segurança do doente? | #SD414

Como garantir que a aprendizagem, após análise de um incidente de segurança do doente, chega mesmo ao profissional envolvido nesse incidente?

Esta foi a questão que um colega Gestor de Risco Clínico num hospital me colocou por telefone.

Como sabemos, os principais objetivos de um sistema de notificação de incidentes é recolher informação sobre os incidentes de segurança do doente que ocorrem na instituição, desenvolver a sua análise sempre que tal se justifique e APRENDER com a informação recolhida, implementando medidas corretivas e preventivas sempre que necessário.

Impedir a recorrência do incidente ou diminuir a sua gravidade caso ocorra novamente é algo que só conseguimos alcançar quando implementamos medidas corretivas ou preventivas de acordo com as causas raiz identificadas.

Mesmo quando a notificação de um incidente é feita de forma "descaracterizada", é possível ao Gestor do Risco Clinico durante a investigação/análise do incidente, perceber qual ou quais os profissionais envolvidos mais diretamente nesse incidente.

Mesmo desenvolvendo um plano de ação com medidas corretivas ou preventivas, que posteriormente é enviado à hierarquia do Serviço e outras partes interessadas, corremos o risco de que essa informação não chegue aos profissionais que identificámos como estando envolvidos diretamente nas causas raiz do incidente.

É também aqui que um Gestor do Risco Clínico tem de ser extremamente cuidadoso, garantindo que a identidade dos eventuais envolvidos não seja exposta, mas desenvolvendo esforços para que a mensagem de aprendizagem chegue efetivamente à(s) pessoa(s) pretendida(s).

Então, como é que o Gestor do Risco Clínico pode garantir que a aprendizagem, após análise de um incidente de segurança do doente, chega mesmo ao profissional envolvido nesse incidente?

• Tenha a certeza sobre qual a informação que quer transmitir;
• Identifique a pessoa(s) que considera ser imprescindível informar, e que tenha estado envolvida, com base na análise efetuada, no incidente de segurança do doente;
• Reúna a informação (os factos concretos);
• Aborde a pessoa e informe que gostaria de discutir uma informação sobre segurança do doente de forma privada e pergunte qual o melhor momento;
• Reúna com a pessoa, de preferência em ambiente neutro, e de forma simples explique qual é o assunto, como foi conduzida a análise do incidente e porque é que considera que essa pessoa esteve envolvida nas causas raiz do incidente;
• Se adequado, pode partilhar informação por escrito (use o em papel. Não aconselho a utilização do email);
• Esteja preparado para ouvir e até mesmo a ser desafiado na lógica da sua análise;
• Trabalhe para obter a total compreensão da análise efetuada por parte da pessoa abordada e obtenha a sua concordância;
• Em todo o processo, garanta a confidencialidade e o anonimato de todos os envolvidos (em especial do notificador/a).

É comum um profissional não ter consciência de um incidente em que esteve envolvido, acabando o incidente por ser relatado por outro profissional que observa as consequências do incidente no doente.

Assim sendo, esta informação é por vezes recebida com ceticismo e desconfiança.

É pois importante garantir que a abordagem do profissional é realizada em total segurança para o mesmo e que este sinta que o objetivo não é mais do que garantir que a aprendizagem com o erro possa ocorrer, e com isso, melhorar a segurança do doente.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Formação em Análise das Causas Raiz (#SD361)

A convite da ARS Norte desenvolvi uma formação para capacitar os profissionais (Médicos, Enfermeiros, Técnicos Superiores Diagnostico e Terapêutico) para a aplicação da ferramenta de segurança do doente - ANALISE DAS CAUSAS RAIZ.

O grupo multidisciplinar foi constituído por 28 profissionais de vários locais de trabalho da ARS Norte, o que enriqueceu bastante a discussão com diferentes perspectivas e realidades de trabalho.

Foram estes os objectivos para a formação definidos pela ARS NORTE:

Com uma componente teórica inicial fundamental, exploramos em conjunto os conceitos necessários associados à Segurança do Doente.

Revemos também alguns dados sobre a Prevalência de Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários:

Exploramos também a forma com devemos promover junto dos profissionais a notificação de incidentes de Segurança do Doente, como analisar a informação recolhida e fugir às armadilhas na sua interpretação.

Abordámos de forma partilhada como os múltiplos FACTORES CONTRIBUINTES complicam a análise de um incidente, mas também como um diagrama de Ishikawa ou diagrama em espinha de peixe nos permite perceber melhor como um incidente ocorre.

Exploramos com pormenor a Orientação da DGS 011/2012 - Análise de Incidentes e de Eventos Adversos

Aprendemos ainda como elaborar um fluxograma, recorrendo de forma simples ao programa EXCEL.

Simulamos a análise de situações recorrendo à metodologia dos "5 porquês?"

E finalmente avançamos para uma componente prática fundamental.

Todos tiveram oportunidade de realizar uma ACR a um incidente por si escolhido (individualmente ou em grupo). Todos os trabalhos foram partilhados no último dia. Um dia de enorme partilha e de construir da confiança na capacidade do grupo ficar a "saber fazer"

Como sempre, esta também foi uma experiência de aprendizagem para mim. Por isso agradeço à ARS Norte esta oportunidade e a todos os Formandos o meu obrigado por toda a partilha.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente