Lições de Gestão da MAYO CLINIC | Capítulo 1 – Uma marca Centenária

 

O primeiro capítulo do livro, intitulado "A Marca Centenária", descreve a Mayo Clinic como uma instituição lendária de cuidados de saúde, centrada na excelência do serviço e em valores inabaláveis.

Origens e Evolução

A prática médica da Mayo Clinic teve início há mais de 140 anos na pequena e isolada cidade de Rochester, Minnesota. Foi fundada pelo Dr. William Worrall Mayo e pelos seus filhos, os doutores William e Charles Mayo, que estabeleceram as bases culturais e de infraestrutura da organização. O nome "Mayo Clinic" foi adotado formalmente no início do século XX. A organização expandiu-se significativamente a partir de 1983, abrindo novos recintos em Jacksonville, na Florida (1986), e em Scottsdale, no Arizona (1987).

A Mayo em Números

A escala da operação é comparável à de uma pequena cidade. Num dia útil típico:

• Mais de 42.000 funcionários, estudantes e voluntários trabalham nos três recintos principais.
• Cerca de 13.500 doentes recebem serviços médicos diariamente.
• São realizadas aproximadamente 300 cirurgias e mais de 9.000 exames ou consultas por dia.
• Em 2007, a clínica registou 520.000 doentes individuais, gerando uma receita total de 7,3 mil milhões de dólares.

O Espírito da Clínica

O sucesso da Mayo Clinic é atribuído ao seu espírito único, que equilibra a ciência (o "engenheiro") com a arte do cuidado humano (o "artista"). O Dr. William Mayo definiu três condições essenciais para este espírito, posteriormente expandidas para seis:

1. A busca do ideal de serviço acima do lucro.
2. A preocupação primária com o bem-estar de cada doente individual.
3. O interesse no progresso profissional mútuo entre os colegas.
4. A vontade de mudar perante as necessidades da sociedade.
5. O esforço contínuo em direção à excelência.
6. A integridade absoluta na conduta de todos os assuntos.

Este espírito baseia-se numa generosidade invulgar, exemplificada pelo facto de os fundadores terem cedido a sua riqueza pessoal e a prática médica a uma organização de beneficência sem fins lucrativos em 1919, considerando o excedente financeiro como "dinheiro sagrado" que deveria servir a humanidade.

Modelos de Aprendizagem e Investigação

A Mayo Clinic é descrita como uma "organização de três escudos", onde o escudo central representa os cuidados ao doente, ladeado pelos escudos da investigação e da educação.

• Educação: A Clínica possui uma faculdade de medicina com cinco escolas acreditadas, formando anualmente cerca de 3.200 residentes e estudantes. O seu programa de educação médica contínua atrai cerca de 15.500 médicos externos todos os anos.
• Investigação: Com um orçamento de cerca de 495 milhões de dólares em 2007, a investigação na Mayo abrange desde as ciências básicas até à investigação translacional e clínica. Cerca de 80% dos médicos da clínica estão ativamente envolvidos em projetos de investigação, focando-se em melhorar as ferramentas de diagnóstico e os tratamentos para os doentes. Um dos marcos históricos foi a atribuição do Prémio Nobel da Medicina em 1950 a investigadores da Mayo pela descoberta da cortisona.

O "Espírito da Clínica"

As Seis Condições que definem o "Espírito da Clínica", foram estabelecidas e expandidas ao longo do tempo por diferentes figuras de liderança da Mayo Clinic:

As três condições originais, identificadas pelo Dr. William Mayo perto do fim da sua vida, são:

1. A busca contínua pelo ideal de serviço e não do lucro.
2. A preocupação primária e sincera com o cuidado e o bem-estar de cada doente individual.
3. O interesse contínuo de cada membro do pessoal no progresso profissional de todos os outros membros.

Em 1975, o Dr. Emmerson Ward, então presidente do conselho de governadores, acrescentou uma quarta condição:

4. A vontade de mudar em resposta às necessidades em constante mudança da sociedade.

Em 1984, Robert Roesler, após décadas na administração da clínica, formalizou mais duas condições que sentia estarem implícitas na visão dos fundadores:

5. O esforço contínuo em direção à excelência em tudo o que é feito.
6. A conduta contínua de todos os assuntos com integridade absoluta.

Estas seis condições são consideradas a base fundamental da cultura da organização, garantindo que a excelência clínica e o serviço interpessoal excedam as expectativas dos doentes.

Fonte: Berry, L. L., & Seltman, K. D. (2017). Management lessons from Mayo Clinic: Inside one of the most admired service organizations. McGraw-Hill Education.

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A Importância de uma Taxonomia em Segurança do Doente

 

A Torre de Babel Conceptual

Historicamente, a falta de consenso sobre termos como "erro" ou "evento adverso" criou uma verdadeira "Torre de Babel" na saúde, dificultando a investigação e a comparação de dados entre diferentes instituições e países. Para resolver este problema, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou a Aliança Mundial para a Segurança do Doente em 2004, desenvolvendo a Classificação Internacional de Segurança do Doente(CISD). Este sistema organiza a informação em dez classes principais, focando-se na identificação, prevenção e redução de riscos.

 

Definições Fundamentais

A taxonomia da OMS estabelece definições rigorosas para os pilares da segurança:

• Segurança do doente: É a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
• Dano: Refere-se a qualquer prejuízo na estrutura ou função do corpo, incluindo sofrimento físico, social ou psicológico, doença, incapacidade ou morte.
• Incidente: É um evento ou circunstância que resultou, ou poderia ter resultado, em dano desnecessário ao doente.

 

A Tipologia dos Incidentes

Para facilitar a compreensão e a gestão do risco, os incidentes são classificados em quatro categorias principais:

1. Circunstância notificável: Uma situação com potencial significativo de dano, mas onde não ocorreu um incidente (ex: um equipamento avariado antes do uso).
2. Near miss (Quase evento): Um incidente que não chegou a atingir o doente (ex: uma troca de medicação detetada antes da administração).
3. Incidente sem dano: Um evento que atingiu o doente, mas não causou lesão discernível.
4. Evento adverso: Um incidente que resulta efetivamente em dano para o doente.

 

Erro versus Violação

A taxonomia faz uma distinção crucial entre falhas humanas:

• Erro: É uma falha não intencional na execução de um plano ou a aplicação de um plano incorreto. Pode ocorrer por omissão (não fazer o que é certo) ou por comissão (fazer a coisa errada).
• Violação: É um desvio deliberado e intencional de um procedimento, norma ou regra estabelecida, como a não higienização das mãos.

 

Fatores Contribuintes e Resiliência

A ocorrência de um incidente é geralmente o resultado de múltiplos fatores contribuintes, que podem ser humanos (comportamento da equipa), do sistema (ambiente de trabalho) ou externos (legislação). A resiliência do sistema é, portanto, a sua capacidade de impedir, detetar ou atenuar danos de forma contínua.

 

A adoção desta taxonomia uniformizada permite que as organizações de saúde aprendam com os erros de forma sistémica, abandonando a cultura da culpabilização individual para focar na melhoria contínua e na segurança clínica.

Podes fazer o download da Classificação Internacional de Segurança do Doente (CISD) neste link da Direcção-Geral da Saúde.

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Cinco pilares fundamentais para o cuidado de doenças crónicas (DNT) - Dia Mundial da Segurança do Doente 2026

Os cinco pilares fundamentais para o cuidado de doenças crónicas / Doença não Transmissível (DNT) são:

1. Gestão a longo prazo centrada no doente: As doenças crónicas exigem cuidados contínuos que devem incluir a monitorização regular e o acompanhamento do doente. É essencial que haja uma tomada de decisão partilhada e que os planos de tratamento sejam individualizados, respeitando os objetivos, preferências e circunstâncias de cada pessoa.
2. Avaliação de fatores de risco e prevenção: Muitas destas doenças partilham fatores de risco comuns que devem ser geridos, tais como o uso de tabaco, o consumo nocivo de álcool, a inatividade física, dietas pouco saudáveis e a obesidade.
3. Educação do doente e apoio à autogestão: Deve-se capacitar o doente para que compreenda a sua condição e saiba reconhecer sinais de alerta. Isto inclui ajudar o doente a monitorizar os seus sintomas, desenvolver um estilo de vida saudável e criar confiança para gerir a sua própria saúde.
4. Gestão e adesão à medicação: Dado que os doentes crónicos tomam frequentemente medicação a longo prazo, é crucial garantir a prescrição adequada e monitorizar a eficácia e os efeitos secundários. Também é necessário identificar interações medicamentosas e apoiar o doente para que tome os medicamentos corretamente.
5. Cuidados holísticos e gestão de comorbilidades: O cuidado não deve focar-se apenas na doença isolada, mas sim na saúde física e mental, no estado funcional e nos determinantes sociais de saúde do indivíduo, considerando que muitos doentes podem ter várias condições crónicas em simultâneo.

Nos cuidados holísticos, os determinantes sociais de saúde são um dos pilares centrais para garantir uma abordagem completa e segura ao doente com patologias crónicas.

A influência destes determinantes nos cuidados holísticos manifesta-se das seguintes formas:

• Componente essencial do plano de cuidados: O cuidado holístico não se limita à dimensão biológica; ele integra obrigatoriamente a saúde física, a saúde mental, o estado funcional e os determinantes sociais de saúde. Ignorar o contexto social do doente impede uma visão total da sua saúde.
• Fatores causais e de agravamento: As doenças não transmissíveis (DNT) resultam de uma combinação de fatores, incluindo os ambientais e comportamentais. Estes fatores estão muitas vezes ligados às condições sociais em que a pessoa vive, trabalha e envelhece, influenciando diretamente o aparecimento e a progressão da doença.
• Gestão de comorbilidades: Como os doentes crónicos podem ter várias condições ao mesmo tempo, considerar os determinantes sociais permite ajustar o tratamento às possibilidades reais do doente, facilitando a gestão de múltiplas patologias em simultâneo.
• Personalização do tratamento: Ao considerar o ambiente social, o profissional de saúde pode criar planos de tratamento individualizados que façam sentido nas "circunstâncias" de vida do doente, o que é um dos requisitos para uma gestão eficaz a longo prazo.

Em suma, os determinantes sociais influenciam os cuidados holísticos ao definirem o contexto real onde o doente tenta gerir a sua saúde, sendo impossível prestar um cuidado seguro e eficaz sem os ter em conta.

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Cuidar ou apenas "estar"? A urgência da liderança na humanização da saúde

 

Fico sempre angustiado quando oiço famílias, com um elemento internado, a relatar situações de clara falta de cuidados básicos, falhas no controlo de infeção e, até, atos de desumanidade.

A pergunta impõe-se: para que serve, afinal, um Serviço de Saúde e qual é o principal objetivo dos profissionais que o compõem?

Não é cuidar? Tratar com zelo e humanidade? Se não estamos lá para isso, honestamente, não vale a pena estar.

Confesso que me surpreende ouvir os responsáveis pelas diferentes classes profissionais afirmarem, categoricamente, que os profissionais de saúde são todos excecionais. Sabemos bem que, infelizmente, não é assim. E tapar o sol com a peneira não resolve o problema.

É por isso que as chefias têm uma responsabilidade acrescida neste cenário. As Direções dos Serviços (Diretores de Serviço, Enfermeiros Gestores, Técnicos Coordenadores) têm o dever e a obrigação de acompanhar de perto a forma como os utentes são tratados nas suas unidades.

Para além de um olhar atento — e a verdade é que se descobre quase tudo através de uma observação atenta —, defendo que a hierarquia tem o dever de falar com os doentes e as famílias. De forma regular, aleatória e sem outros profissionais por perto.

As lideranças deviam aproximar-se e perguntar, não só "como se sente?", mas acima de tudo:

"Como está a ser tratado pela equipa? Há algum aspeto que o incomode ou que gostasse de ver feito de outra forma?"

Aprenderíamos tanto se soubéssemos apenas ouvir os nossos doentes. 

E, com toda a certeza, prestaríamos cuidados mais seguros e muito mais humanizados.

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Gestão do Bem-Estar e Felicidade Organizacional: Norma Portuguesa 4590

 

A norma NP 4590:2023 estabelece os requisitos e as diretrizes para a implementação de um sistema de gestão do bem-estar e da felicidade organizacional em Portugal. 

Este referencial normativo propõe uma estrutura estratégica baseada no ciclo PDCA (Planear, Executar, Verificar, Atuar), integrando dimensões objetivas de gestão e perceções subjetivas dos trabalhadores. 

O documento define as responsabilidades da liderança, a importância do planeamento de riscos e a necessidade de monitorizar fatores físicos e psicossociais para promover ambientes saudáveis. 

Adicionalmente, a norma sublinha que o investimento na satisfação das pessoas é um motor para a sustentabilidade, a inovação e o sucesso económico das instituições. 

O texto detalha ainda critérios de avaliação de desempenho, auditoria e melhoria contínua para garantir a eficácia do sistema. 

Através desta norma, as organizações são incentivadas a adotar uma cultura de transparência e empatia que valorize o desenvolvimento integral do capital humano.

De acordo com esta norma NP 4590, a promoção do bem-estar e da felicidade organizacional estrutura-se em duas dimensões fundamentais:

• Dimensão Objetiva: Refere-se ao conjunto de práticas de gestão implementadas e monitorizadas pela organização. Estas práticas resultam dos objetivos de negócio, do foco no desenvolvimento integral das pessoas e da resposta a requisitos legais e novos desafios das relações laborais. O sistema de gestão visa criar estas condições objetivas de bem-estar, esperando que as mesmas contribuam para o sentimento de felicidade dos colaboradores.
• Dimensão Subjetiva: Diz respeito à perceção individual de cada pessoa sobre a sua experiência de trabalho. Esta perceção resulta da comparação entre os resultados que o indivíduo perceciona e as suas expectativas pessoais. Por ser um estado emocional positivo sentido e reportado pelo próprio, a felicidade no trabalho apenas pode ser objeto de avaliação subjetiva.

Para gerir e melhorar a dimensão subjetiva, a norma ressalta a necessidade de criar um clima de proximidade, confiança e partilha, reconhecendo que a experiência de trabalho está interligada com as diversas componentes da vida humana.

Segundo a norma NP 4590, o bem-estar e a felicidade organizacional são avaliados através de métricas quantitativas ou qualitativas que traduzem a capacidade da organização em criar condições de bem-estar e felicidade no trabalho.

Os indicadores e métodos de medição podem ser classificados da seguinte forma:

1. Tipos de Indicadores

• Indicadores de Conformidade e Processo: Medem o cumprimento dos objetivos estabelecidos na política de bem-estar e a eficácia dos processos implementados para atingir esses resultados.
• Indicadores de Resultado Percecionado: Focam-se na perceção das partes interessadas (nomeadamente os colaboradores) relativamente ao impacto das políticas e práticas da organização no seu bem-estar.
• Indicadores Internos e Externos: Podem incluir dados de monitorização interna (como taxas de absentismo ou rotatividade) ou informações provenientes de auditorias e revisões pela gestão.

2. Instrumentos e Métodos Sugeridos

A norma elenca exemplos de métodos e instrumentos validados para avaliar os estados de bem-estar e felicidade, tais como:

• COPSOQ (Copenhagen Psychosocial Questionnaire);
• Escala HW22;
• EPSaO;
• DGS - Guia Técnico nº 3;
• Mental Health Inventory;
• Oldenburg BURNOUT Inventory.

3. Métodos de Monitorização e Recolha de Dados

A monitorização para alimentar estes indicadores deve ser sistemática e pode recorrer a:

• Inquéritos e questionários de diagnóstico;
• Entrevistas personalizadas ou grupos de foco (focus groups);
• Observações críticas nos locais de trabalho;
• Análise de sugestões, reclamações e elogios;
• Revisão de informação documentada e registos de desempenho.

A organização deve definir métodos que assegurem que os resultados sejam fiáveis, reprodutíveis e rastreáveis, permitindo a análise de tendências ao longo do tempo. Além disso, recomenda-se que cada objetivo (estratégico, tático ou operacional) esteja associado a um indicador de desempenho específico para facilitar a avaliação da sua eficácia.

Impacto na Segurança do Doente

A norma NP 4590:2023, embora não mencione explicitamente o termo "segurança do doente", estabelece uma relação direta entre o bem-estar dos profissionais e a qualidade e segurança do trabalho realizado, o que, numa instituição de saúde, impacta diretamente o cuidado ao doente.

O cruzamento entre esta norma e a segurança do doente ocorre através dos seguintes pontos:

• Redução da Probabilidade de Erro: A norma reconhece que a criação de condições de trabalho que promovam a segurança, saúde, bem-estar e felicidade das pessoas reduz a probabilidade de erro, lesões e doenças. No contexto hospitalar, a diminuição do erro humano é um pilar fundamental da segurança do doente.
• Eficiência e Performance Organizacional: O sistema de gestão visa equipas bem dimensionadas, qualificadas e motivadas para atingir níveis superiores de eficiência. Profissionais de saúde motivados e com saúde física e mental preservada estão mais habilitados a entregar o melhor das suas capacidades, resultando num desempenho clínico superior e mais seguro.
• Integração com a Gestão da Qualidade: A NP 4590 foi desenvolvida para ser compatível com a NP EN ISO 9001 (Sistemas de Gestão da Qualidade). Uma vez que a segurança do doente é uma dimensão crítica da qualidade em saúde, a integração destes sistemas permite que a promoção da felicidade organizacional suporte os objetivos de qualidade clínica e segurança.
• Gestão de Riscos Psicossociais: A norma foca na prevenção de riscos como o burnout e o stresse excessivo através de ferramentas de avaliação (ex: COPSOQ, Oldenburg Burnout Inventory). O stresse e o esgotamento dos profissionais de saúde são fatores de risco conhecidos para a ocorrência de incidentes de segurança do doente.
• Cultura de Liderança e Comunicação: A norma promove uma cultura de proximidade, confiança e partilha. Numa instituição de saúde, uma comunicação transparente e positiva, onde os profissionais se sentem seguros para reportar dificuldades e erros sem medo de punição injusta, é essencial para a aprendizagem organizacional e para a prevenção de futuros danos aos doentes.
• Foco na Sustentabilidade e Comunidade: O bem-estar organizacional contribui para que as instituições sejam mais inovadoras e competitivas, impactando positivamente a comunidade. Instituições de saúde com profissionais felizes tendem a ser mais sustentáveis e a oferecer cuidados de maior valor para a sociedade.

Em suma, a norma intersecta a segurança do doente ao tratar o bem-estar do profissional como um pré-requisito para a segurança operacional, partindo do princípio de que "comunidades sustentáveis necessitam de organizações eficientes e de pessoas felizes".

Já conheces esta Norma ISO?

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Seguimento Pós-Hospitalar em Idosos: Os Desafios e Riscos na Passagem para os Cuidados de Saúde Primários

 

A transição do hospital para o domicílio é reconhecida como um momento de elevada vulnerabilidade para os idosos, que frequentemente apresentam quadros de multimorbilidade, fragilidade e polifarmácia. 

Um estudo retrospetivo recente, realizado no Reino Unido, analisou o processamento das notas de alta nos cuidados de saúde primários e revelou dados cruciais sobre a segurança do doente neste período crítico.

O impacto do regresso a casa

A investigação acompanhou 263 doentes com 65 ou mais anos e concluiu que a utilização de cuidados de saúde após a alta é muito elevada: cerca de 70,7% dos doentes necessitaram de aceder a cuidados pós-alta num período de 90 dias. Destes, 17,5% acabaram por ser readmitidos no hospital por motivos diretamente relacionados com a hospitalização anterior.

Erros e Danos: Uma realidade preocupante

Um dos pontos centrais do estudo foi a análise das "ações" solicitadas pelos hospitais aos médicos de família (como ajustes na medicação ou exames de seguimento). Os resultados apontam para falhas sistémicas:

• Taxa de Erro: Em cada cinco doentes que necessitavam de uma ação clínica pós-alta, pelo menos um sofreu um erro de processamento (20,6%).
• Danos para o Doente: Cerca de 4,4% dos doentes sofreram danos reais devido a estas falhas.
• Readmissões Evitáveis: A maioria dos danos identificados resultou em readmissões hospitalares, sendo que muitos destes casos foram considerados evitáveis se tivessem sido geridos corretamente nos cuidados primários.

Quem são os doentes em maior risco?

O estudo identificou grupos específicos que apresentam uma vulnerabilidade muito superior:

1. Doentes com Demência: Estes doentes têm uma probabilidade quase cinco vezes maior de sofrer erros no seguimento pós-alta e um risco significativamente mais elevado de sofrer danos reais.
2. Doentes com Cuidador Registado: A presença de um cuidador no registo clínico também foi associada a um maior risco de erro, possivelmente refletindo a maior complexidade clínica destes indivíduos.
3. Admissões de Urgência: Todos os danos registados no estudo ocorreram após admissões hospitalares de urgência, não se tendo verificado danos em casos de cirurgias programadas (eletivas).

A medicação no centro do problema

A maioria dos erros detetados (60%) estava relacionada com a medicação, particularmente com a falha em iniciar novos medicamentos prescritos pelo hospital nas receitas de continuação dos cuidados primários. Estes erros de reconciliação terapêutica podem levar a complicações graves, como infeções não tratadas ou controlo inadequado da dor.

O que mudou numa década?

Ao comparar estes dados com um estudo semelhante realizado há 10 anos, verificou-se que a taxa de erro na gestão das altas baixou de 45,5% para 21,5%. No entanto, apesar desta melhoria estatística, a taxa de danos graves para o doente não diminuiu de forma significativa, o que demonstra que ainda há um longo caminho a percorrer na segurança destas transições.

Conclusão e Recomendações

Para melhorar a segurança do doente, o estudo sugere que as unidades de saúde devem rever urgentemente os seus processos de receção de informação hospitalar. É fundamental priorizar a revisão clínica de doentes de alto risco (especialmente aqueles com demência) e investir em ferramentas digitais e tempo clínico dedicado para garantir que nenhuma recomendação hospitalar se perca na transição para casa.

Fonte: https://bjgp.org/content/early/2026/06/30/BJGP.2025.0627 

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A Evolução Histórica da Segurança do Doente

 

As Raízes Históricas e os Pioneiros

Historicamente, a doença era frequentemente vista como uma punição divina, e o cuidado envolvia a intercessão de sacerdotes e o uso de poções. No final do século XIX, prevalecia a ideia de que os erros eram falhas individuais raras, sem grande peso no resultado final do tratamento. Figuras marcantes desafiaram esta visão:

●     Florence Nightingale: Durante a Guerra da Crimeia, demonstrou que mudanças simples na higiene e alimentação dos soldados reduziam drasticamente a mortalidade.

●     Ignaz Semmelweis: Em 1847, provou que a lavagem das mãos pelos profissionais de saúde era essencial para prevenir a febre puerperal, embora a sua recomendação tenha sido inicialmente rejeitada pelos pares.

●     Ernest Codman: Defendeu a "ideia do resultado final", propondo que os hospitais deveriam acompanhar os seus resultados e tornar as falhas públicas para aprender com elas, o que fundamentou a acreditação hospitalar moderna.

 

A Ascensão da Medicina Baseada na Evidência

No século XX, o foco deslocou-se para a eficácia científica. Archie Cochrane tornou-se um pioneiro ao defender a utilização do método científico para investigar a eficiência dos tratamentos, levando à criação de revisões sistemáticas para apoiar as decisões clínicas. Simultaneamente, John Wennberg identificou variações injustificadas na prática médica entre diferentes regiões, atribuindo-as mais ao comportamento do clínico do que às necessidades do doente.

O Impacto dos Grandes Estudos e Relatórios

A medição da magnitude do problema foi um passo crucial para a segurança do doente:

●     Harvard Medical Practice Study (1984): Revelou que 3,7% dos doentes sofriam incidentes no hospital, a maioria dos quais evitáveis.

●     To Err is Human (IOM, 1999): Este relatório foi o grande ponto de viragem, estimando que entre 44.000 a 98.000 mortes anuais nos EUA ocorriam devido a erros evitáveis, alertando o mundo para os elevados custos sociais e económicos.

●     An Organisation with a Memory (Reino Unido, 2000): Reforçou a necessidade de passar de uma cultura de culpabilização individual para uma cultura de aprendizagem sistémica.

 

O Papel das Instituições Internacionais

A partir de 2004, a segurança do doente tornou-se uma prioridade global:

●     Organização Mundial de Saúde (OMS): Criou a Aliança Mundial para a Segurança do Doente e lançou desafios mundiais como a "Higienização das Mãos" e "Cirurgia Segura Salva Vidas".

●     Joint Commission International (JCI): Em parceria com a OMS, definiu nove "Soluções de Segurança do Doente" (2007) para sistematizar medidas preventivas em áreas críticas, como a identificação do doente e a conciliação medicamentosa.

●     Institute for Healthcare Improvement (IHI): Protagonizou as campanhas das "100 mil vidas" e "5 milhões de vidas", implementando intervenções práticas para impedir mortes desnecessárias.

 

Conclusão: O Imperativo da Cultura de Segurança

O caso do Hospital de Stafford, no Reino Unido, onde o foco nos objetivos financeiros ignorou falhas graves na segurança, serve como um aviso histórico sobre os perigos de descurar a qualidade assistencial. O caminho percorrido mostra que a segurança do doente exige um esforço conjunto entre indivíduos e sistemas, sendo hoje reconhecida como um elemento sine qua non para um cuidado de saúde de excelência.

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Três vertentes do uso em Saúde e Qualidade dos Cuidados - Overuse; Underuse e Misuse

 

Os principais problemas de qualidade decorrem do uso excessivo (overuse), uso insuficiente (underuse) e uso inadequado (misuse) de serviços e tecnologias.

Estes três conceitos — Uso excessivo (overuse), Uso insuficiente (underuse) e Uso inadequado (misuse) — são fundamentais na gestão da qualidade em saúde e na segurança do doente. Eles ajudam a identificar falhas na prestação de cuidados que comprometem os resultados clínicos e a eficiência dos sistemas.

Estes são alguns exemplos práticos para cada uma destas vertentes, focados no contexto da prestação de cuidados de saúde:

1. Uso Excessivo (Overuse)

Ocorre quando se fornece um cuidado de saúde ou tecnologia sem que haja benefício clínico demonstrado, ou quando o risco potencial supera os potenciais benefícios.

• Prescrição de Antibióticos: Receitar antibióticos para infeções virais (como uma constipação comum), onde o medicamento não tem eficácia e ainda contribui para o aumento das resistências antimicrobianas.
• Exames de Diagnóstico por Imagem Redundantes: Realizar exames de TC (Tomografia Computadorizada) ou Ressonância Magnética para dores lombares agudas sem sinais de alerta (red flags), ou repetir exames de imagem apenas por falta de partilha de dados entre instituições.
• Intervenções Cirúrgicas Desnecessárias: Indicação para cirurgias (como certas artroscopias do joelho ou partos por cesariana) sem critérios clínicos estritos que as justifiquem face às alternativas menos invasivas.

2. Uso Insuficiente (Underuse)

Caracteriza-se pela omissão ou não disponibilização de cuidados de saúde e tecnologias que estão cientificamente provados como eficazes, seguros e necessários para o doente.

• Falhas na Imunização: Não administrar vacinas recomendadas (como a da gripe ou pneumonia em grupos de risco), levando a internamentos evitáveis.
• Submedicação na Gestão de Doenças Crónicas: Não prescrever betabloqueadores após um enfarte agudo do miocárdio ou não otimizar a terapêutica com inaladores em doentes com Asma ou DPOC severe.
• Atrasos no Rastreio Oncológico: Falha em encaminhar utentes elegíveis para rastreios de base populacional (cancro colorretal, da mama ou do colo do útero), resultando em diagnósticos tardios e pior prognóstico.

3. Uso Inadequado (Misuse)

Acontece quando um serviço de saúde ou tecnologia apropriado é selecionado, mas ocorre um erro ou complicação evitável durante a sua execução, impedindo que o doente receba o benefício total. Está diretamente ligado a falhas nos processos de trabalho e à segurança do doente.

• Erros de Medicação: Prescrever o fármaco correto para a patologia do doente, mas com uma dosagem incorreta, via de administração errada ou ignorando uma interação medicamentosa grave.
• Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS): Realizar uma algaliação necessária, mas falhar nas técnicas de assepsia durante a inserção do cateter urinário, provocando uma infeção do trato urinário.
• Erros no Local Cirúrgico: Proceder a uma intervenção cirúrgica indicada, mas falhar na marcação do local correto ou na verificação da lista de verificação de segurança cirúrgica (checklist), operando o membro errado.

A monitorização destas três vertentes através de auditorias clínicas e indicadores de qualidade permite desenhar intervenções mais robustas para garantir que cada doente recebe o cuidado certo, na dose certa e no momento adequado.

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O Contexto da Qualidade na Saúde

 

O Contexto da Qualidade na Saúde

A discussão atual sobre a qualidade é impulsionada por pressões como o alto custo dos cuidados, a rápida incorporação tecnológica, o envelhecimento da população e o aumento da carga de trabalho dos profissionais. Nesse cenário, as organizações procuram a melhoria contínua e a responsabilização (accountability).

Os principais problemas de qualidade decorrem do uso excessivo (overuse), uso insuficiente (underuse) e uso inadequado (misuse) de serviços e tecnologias. Além disso, persiste uma variação injustificável na prática clínica que não se explica pela gravidade da doença ou pela preferência do doente, mas sim por falhas na aplicação de evidências científicas.

A Multidimensionalidade do Conceito

A qualidade é um conceito subjetivo e multidimensional, variando conforme a perspetiva do doente, do profissional ou do gestor. Historicamente, o foco centrava-se na eficiência e efetividade, mas evoluiu para incluir a segurança, a centralidade no doente e o respeito pelos seus direitos.

Os Contributos de Avedis Donabedian

Donabedian, autor seminal na área, define o cuidado de qualidade como aquele que maximiza o bem-estar do doente após equilibrar ganhos e perdas. Ele propôs os "sete pilares" da qualidade:

1. Eficácia: capacidade de produzir impacto em situações ideais.
2. Efetividade: melhoria real da saúde alcançada na prática quotidiana.
3. Eficiência: redução de custos sem comprometer o nível de saúde.
4. Otimização: balanço entre melhorias e custos envolvidos.
5. Aceitabilidade: conformidade com os desejos e valores dos doentes e famílias.
6. Legitimidade: conformidade com preferências sociais e normas éticas.
7. Equidade: distribuição justa e equânime dos benefícios do cuidado.

A Tríade: Estrutura, Processo e Resultado

Para avaliar a qualidade, Donabedian estabeleceu uma abordagem clássica baseada em três componentes inter-relacionados:

• Estrutura: condições sob as quais o cuidado é prestado (recursos físicos, humanos e financeiros).
• Processo: conjunto de atividades desenvolvidas diretamente com o doente (diagnóstico, tratamento e educação).
• Resultado: mudanças no estado de saúde, satisfação ou conhecimento do doente atribuíveis ao cuidado recebido.

Segurança como Dimensão da Qualidade

A partir da publicação do relatório "To Err is Human" (1999) pelo Institute of Medicine (IOM), a segurança do doente passou a ser vista como um atributo indissociável da qualidade. O IOM (2001) consolidou seis dimensões da qualidade: segurança, efetividade, centralidade no doente, oportunidade, eficiência e equidade.

A segurança é definida como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado. Eventos adversos são compreendidos como mudanças indesejáveis no estado de saúde do doente resultantes da assistência prestada, e não da doença de base.

Conclusão

Melhorar a qualidade e a segurança é uma tarefa complexa que exige o envolvimento de toda a organização. A segurança é um elemento sine qua non para um cuidado de qualidade, mas não é o único; um cuidado de excelência deve ser também efetivo, oportuno e respeitoso com as preferências do doente.

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Fernando Barroso

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A Segurança do Doente: Uma Viagem pela História do Cuidar

 

A Segurança do Doente: Uma Viagem pela História do Cuidar

A preocupação com a segurança do doente, embora pareça um conceito moderno, tem raízes profundas na história da medicina. Tradicionalmente, acreditava-se que o cuidado de saúde produzia apenas resultados positivos, mas a evidência das últimas décadas demonstrou o potencial de dano, transformando a segurança numa dimensão fundamental da qualidade assistencial.

As Raízes na Antiguidade

A primeira referência explícita à segurança do doente surge na Grécia Antiga com Hipócrates (460-377 a.C.). O pai da medicina cunhou o princípio "Primum non nocere" (primeiro, não causar dano), estabelecendo que o médico deve dirigir os cuidados à recuperação, abstendo-se de toda a maldade. Naquela época, a doença era muitas vezes vista como uma punição divina, e o tratamento envolvia uma mistura de poções e intercessão religiosa.

Os Pioneiros do Século XIX

O século XIX trouxe figuras marcantes que desafiaram o pensamento dominante de que os erros eram falhas individuais raras e sem peso no resultado final.

• Florence Nightingale: Durante a Guerra da Crimeia, revolucionou a enfermagem ao demonstrar que mudanças simples na higiene e alimentação dos soldados reduziam drasticamente as mortes. Em 1863, afirmou que a primeira exigência de um hospital é não fazer mal ao doente.
• Ignaz Semmelweis: Em 1847, identificou que a febre puerperal era transmitida pelas mãos dos médicos que passavam das autópsias para os partos sem as lavar. Embora tenha proposto a desinfeção das mãos como medida preventiva, foi rejeitado pelos seus pares.
• Louis Pasteur e Robert Koch: Na segunda metade do século, as suas descobertas fundamentaram a Teoria Microbiana da Infecção, dando base científica às intuições de Semmelweis.

A Evolução no Século XX: Ciência e Sistemas

No início do século XX, Ernest Codman introduziu a "ideia do resultado final", defendendo que os hospitais deveriam acompanhar os seus resultados e tornar as falhas públicas para aprender com elas. Os seus esforços levaram à criação do "Padrão Mínimo" em 1917, alicerce da acreditação hospitalar moderna.

Mais tarde, Archie Cochrane defendeu a utilização do método científico para investigar a eficácia dos tratamentos, tornando-se um dos pioneiros da medicina baseada na evidência. Simultaneamente, James Reason revolucionou a compreensão do erro com a sua Teoria do Erro Humano, propondo o famoso "Modelo do Queijo Suíço", que explica como falhas sistémicas sucessivas permitem que um erro atinja o doente.

O Ponto de Viragem: "Errar é Humano"

O marco mais significativo da era contemporânea foi a publicação, em 1999/2000, do relatório "To Err is Human" pelo Institute of Medicine (IOM) dos EUA. Este documento revelou que entre 44.000 a 98.000 mortes anuais nos EUA eram causadas por erros evitáveis, alertando o mundo para a magnitude do problema e os seus custos sociais e económicos.

O Papel das Instituições Internacionais

A partir de 2000, a segurança do doente tornou-se uma prioridade global impulsionada por grandes instituições:

• OMS (Organização Mundial de Saúde): Criou a Aliança Mundial para a Segurança do Doente em 2004 e lançou os Desafios Globais, como o "Clean Care is Safer Care" (higienização das mãos), "Safe Surgery Saves Lives" (cirurgia segura) e, mais recentemente, o "Medication Without Harm".
• IHI (Institute for Healthcare Improvement): Protagonizou campanhas de grande impacto como as das "100 mil vidas" e "5 milhões de vidas", focadas na prevenção de mortes e incidentes desnecessários.
• AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality): Desenvolveu indicadores de segurança e revisões críticas de práticas eficazes.
• Joint Commission International (JCI): Em parceria com a OMS, definiu as nove "Soluções de Segurança do Doente" e as Metas Internacionais de Segurança, fundamentais para os processos de acreditação.

Conclusão

A história da segurança do doente mostra um caminho lento mas firme: da culpabilização individual para a cultura de segurança justa. Hoje, o foco reside no sistema e no envolvimento ativo do doente e da família, reconhecendo que a segurança é um elemento sine qua non para um cuidado de saúde de qualidade.

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