Incidente de Segurança do Doente - Falha na Identificação inequívoca do Doente

Clique na imagem para ver a reportagem (São 3m33s)

Mais um exemplo de um incidente de segurança do doente relacionado com a Identificação Inequívoca do Doente, que vem uma vez mais provar (com aparente dano irreversível para o doente) que a simples prática segura de confirmar a correta identificação do doente continua a falhar no nosso sistema de saúde.

É urgente consciencializar para este tema, uma e outra vez.

O Plano Nacional para a Segurança Dos Doentes 2021-2026 alerta, no seu Pilar 5. Práticas Seguras em Ambientes Seguros, para a necessidade de uma correta "Identificação Inequívoca do Doente"

Nos serviços prestadores de cuidados de saúde, a identidade dos doentes deve ser sempre confirmada através de dados fidedignos, como é o caso do nome, da data de nascimento e do número único de processo clínico na instituição, sendo prática segura o recurso a, pelo menos, dois destes dados.

O número do quarto ou da cama de um doente internado não pode ser considerado um dado de identificação fidedigno.

A identificação inequívoca do doente deve, sempre, ocorrer antes de qualquer intervenção, quer ela diga respeito ao diagnóstico, ao tratamento ou à prestação de serviços de apoio. 

Deve ocorrer, por exemplo, antes: 

• Da alta ou transferência interna ou entre instituições,
• da realização de exames radiológicos, 
• da administração de medicamentos, sangue ou componentes do sangue, 
• antes da colheita de sangue ou de outros espécimes para análise, 
• antes de tratamentos oncológicos ou de qualquer ato cirúrgico,
• bem como antes da prestação de um serviço de apoio, como é o caso de servir uma refeição.

Quando a instituição prestadora de cuidados de saúde utiliza a pulseira como meio de identificação do doente, esta deve ser consultada antes de qualquer procedimento, sendo necessário que haja uma validação dos dados do doente aí inscritos antes da sua colocação.

Por exemplo, deve perguntar-se:

• Qual o seu nome completo? 
• Qual a sua data de nascimento?

O incidente relatado nesta reportagem da RTP de 15 de agosto de 2024 vem uma vez mais demonstrar que é absolutamente necessário continuar a dar formação aos profissionais e auditar esta prática segura para segurança do doente.

Este é um dos temas do Curso "Segurança do Doente" da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE.

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
https://fernandobarroso.gumroad.com/

Uma Nova Estrutura para o Curso de Segurança do Doente | #SD431

Estive a rever toda a minha apresentação sobre segurança do doente para incorporar a informação do novo Plano Nacional Para a Segurança Dos Doentes (PNSD) 2021-2026

Este novo PNSD organiza a sua informação com base em 5 pilares e 14 objetivos estratégicos

Cada Pilar estabelece um referencial de consolidação e evolução em matéria de segurança do doente, nos quais se integram os objetivos estratégicos, cujas metas são alcançadas pela implementação de ações definidas para cada objetivo.

O PNSD 2021-2026 aposta forte na necessidade de promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente. A formação de TODOS os profissionais de saúde da instituição.

O primeiro objetivo estratégico (1.1) é “Promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente.”

Este objetivo tem 2 ações associadas:

• Desenvolvimento de cursos, preferencialmente online na área da segurança do doente e da notificação de incidentes de segurança, bem como nos domínios da promoção ou reforço do envolvimento do doente, família e do cuidador
• Implementação de um plano de formação anual, no âmbito da segurança do doente, para os profissionais de saúde das instituições prestadoras de cuidados de saúde

Todos temos aqui responsabilidade e uma enorme oportunidade

Confesso que foi com satisfação que percebi que toda a informação que tenho vindo a divulgar em múltiplas formações, pode e deve ser aproveitada para este novo plano nacional. É obvio que já readaptei a informação e acrescentei o que é novo - Segurança no Parto e Telessaúde Segura.

Embora seja claramente organizado com estrutura diferente do seu antecessor, considero que pelo caminho feito, todos teremos condições de começar desde já a implementar as ações definidas neste novo PNSD 2021-2026.

Para além das orientações contidas neste plano é importante que todos em cada local de trabalho conheçam a totalidade do plano e comecem a definir, ação a ação, o que gostariam de ver implementado nos seus próprios serviços.

Seria muito importante que, à medida que fossemos implementando este plano nos diferentes serviços, e em todos os níveis de cuidados, que conseguíssemos ir partilhando o que estamos a construir.

Da minha parte irei desconstruir este plano, objetivo a objetivo, e dentro do possível partilhar contigo o que vou fazer a seguir.

Mas, para todos nós, o primeiro passo será sempre ler com atenção este novo plano e realçar todos os aspetos que nos dizem mais respeito em cada um dos ambientes de trabalho. 

Já começaste a ler?

Fernando Barroso

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Publicado Despacho que Aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026

Foi hoje publicado pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde em Diário da Republica o Despacho n.º 9390/2021, que aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Podes aceder ao documento AQUI

Fernando Barroso

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Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Apresentação, no dia 17/09/2021, das linhas orientadoras do "Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)", pelo Dr. Válter Fonseca, Diretor do Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção Geral da Saúde

Fernando Barroso

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