Incidente de Segurança do Doente - Falha na Identificação inequívoca do Doente

Clique na imagem para ver a reportagem (São 3m33s)

Mais um exemplo de um incidente de segurança do doente relacionado com a Identificação Inequívoca do Doente, que vem uma vez mais provar (com aparente dano irreversível para o doente) que a simples prática segura de confirmar a correta identificação do doente continua a falhar no nosso sistema de saúde.

É urgente consciencializar para este tema, uma e outra vez.

O Plano Nacional para a Segurança Dos Doentes 2021-2026 alerta, no seu Pilar 5. Práticas Seguras em Ambientes Seguros, para a necessidade de uma correta "Identificação Inequívoca do Doente"

Nos serviços prestadores de cuidados de saúde, a identidade dos doentes deve ser sempre confirmada através de dados fidedignos, como é o caso do nome, da data de nascimento e do número único de processo clínico na instituição, sendo prática segura o recurso a, pelo menos, dois destes dados.

O número do quarto ou da cama de um doente internado não pode ser considerado um dado de identificação fidedigno.

A identificação inequívoca do doente deve, sempre, ocorrer antes de qualquer intervenção, quer ela diga respeito ao diagnóstico, ao tratamento ou à prestação de serviços de apoio. 

Deve ocorrer, por exemplo, antes: 

• Da alta ou transferência interna ou entre instituições,
• da realização de exames radiológicos, 
• da administração de medicamentos, sangue ou componentes do sangue, 
• antes da colheita de sangue ou de outros espécimes para análise, 
• antes de tratamentos oncológicos ou de qualquer ato cirúrgico,
• bem como antes da prestação de um serviço de apoio, como é o caso de servir uma refeição.

Quando a instituição prestadora de cuidados de saúde utiliza a pulseira como meio de identificação do doente, esta deve ser consultada antes de qualquer procedimento, sendo necessário que haja uma validação dos dados do doente aí inscritos antes da sua colocação.

Por exemplo, deve perguntar-se:

• Qual o seu nome completo? 
• Qual a sua data de nascimento?

O incidente relatado nesta reportagem da RTP de 15 de agosto de 2024 vem uma vez mais demonstrar que é absolutamente necessário continuar a dar formação aos profissionais e auditar esta prática segura para segurança do doente.

Este é um dos temas do Curso "Segurança do Doente" da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE.

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
https://fernandobarroso.gumroad.com/