Em
dezembro de 2017, um erro catastrófico na administração de medicação levou à
morte de uma doente no Centro Médico Universitário de Vanderbilt.
Enquanto
aguardava uma PET
(tomografia), uma mulher de 75 anos apresentava-se ansiosa, pelo que lhe foi
prescrito uma dose de um sedativo, o versed (midazolan). No entanto foi
administrada uma dose de vecurônio, um bloqueador neuromuscular paralisante, em
vez do sedativo prescrito, versed (midazolan).
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| Vecurônio - Versed |
As
acusações alegam que a enfermeira pretendia efetivamente administrar o medicamento
prescrito, versed (midazolan). No entanto, a enfermeira não conseguiu encontrar
o medicamento no dispensador automático de medicamentos (DAM), por isso
utilizou uma função de sobreposição do sistema de segurança e digitou as
primeiras duas letras da medicação que procurava “VE”, acabando por inadvertidamente
retirar o vecurónio do armário.
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| Dispensador Automático de Medicamentos (DAM) |
Como
o vecurônio suprime a respiração normal e a doente ficou sozinha enquanto
aguardava o início do teste, esta sofreu uma paragem cardiorrespiratória.
Apesar
da doente ter sido reanimada, já era tarde demais para evitar a morte cerebral
e, mais tarde, ela foi retirada do suporte de vida.
Esse
caso foi amplamente divulgado na comunicação social como um exemplo de um incidente de segurança do doente evitável
que causam dano ou matam muitos doentes, apesar dos nossos esforços
para tornar a saúde mais segura.
Ao
atingirmos o aniversário de 20 anos do
histórico relatório do Institute of
Medicine - To Err Is Human, um marco histórico
do movimento de segurança do doente nos EUA, devemos humildemente reconhecer
que, embora tenhamos feito muitas progressos, ainda há muito mais trabalho para
fazer.
