Um Incidente de Segurança do Doente com uma Agulha de Costura | #SD425

 

O relato de incidente chegou, lacónico:

 “No dia mencionado neste relato de incidente, os auxiliares presentes no turno verificaram a existência de uma agulha de costura ainda com linha espetada no casaco de pijama que foi fornecido a um utente após os cuidados de higiene e conforto”

E estava acompanhado por uma fotografia

O relato informava ainda que “não tinha sido necessário prestar assistência/tratamento ao doente”

Apenas pela informação disponível no relato, não é possível afirmar com certeza se estamos perante um quase evento (near miss) – um incidente que não alcançou o doente, ou um evento sem dano – um incidente em que um evento chegou ao doente mas não resultou em danos discerníveis.

Seja como for, fica-se a pensar:

- Mas como é que uma agulha de costura, ainda com linha, é deixada num pijama? E consegue chegar até junto do doente, colocando-o em risco de uma picada acidental?

Pelo conhecimento que tenho do circuito da roupa hospitalar, posso apresentar talvez o cenário mais provável.

Na maioria das instituições de saúde, os pijamas dos doentes são submetidos a um rigoroso programa de lavagem numa empresa externa de prestação de serviços, num processo de lavagem industrial, em máquinas de lavar enormes.

O programa de lavagem é agressivo (já era antes e ficou ainda mais destrutivo para a roupa com o COVID-19).

Sistematicamente a roupa é danificada no processo, e no caso dos pijamas (e camisas de dormir), os botões são os maiores sacrificados.

Isso significa que é necessário substituir os botões em falta ou danificados. São aos milhares por ano. Este processo é realizado, normalmente, pelos serviços de rouparia da própria instituição, e não na empresa externa.

Há até hospitais que tem máquinas automáticas de pregar botões, tal é o numero de botões que tem de repor.

Para as instituições em que esse equipamento não existe, o processo é manual – com agulha e linha.

Dai a ocorrer uma falha/distração que leve ao esquecimento de uma agulha no pijama do doente, basta apenas perceber um pouco de fatores humanos, e lá segue a agulha – anónima – com o pijama para junto do doente.

Teremos agora de pensar em soluções/estratégias que evitem este tipo de incidente, mas cuja solução seja exequível e custo/aceitável.

Uma coisa é certa, a equipa de costureiras do hospital tem de ser envolvida e ouvida ,a construção da solução.

Sim, é possível um pijama com uma agulha de costura espetada ainda com linha, chegar junto do doente.

Se há coisa que aprendi, é que em Segurança do Doente, tudo pode acontecer.

Temos mesmo de estar atentos, até a agulhas de costura perdidas.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente