Não à Guerra na Ucrânia

    

Não sou um militar ou um político, nem sequer alguém que tenha qualquer tipo de influência sobre o que se está a passar na Ucrânia, mas não consigo ficar calado perante tamanha injustiça e atrocidade.

    Cada ação que faço ao longo do dia (tomar um banho quente; almoçar; ver tv; descansar; ir para a minha cama à noite) lembra-me que na Ucrânia (assim como em muitos outros lugares no mundo) há muitas outras pessoas (meus irmãos) que não o podem fazer. A tristeza desse pensamento assombra o meu dia.

    Como pode um homem (não será apenas o Putin) decidir atacar um País irmão (não percebem que somos todos um) e com isso destruir as vidas de ucranianos, russos, mas também de todos nós?

    Como é possível que haja quem defenda esta ação como correta? Não é - e todos (até Putin) sabem bem disso.

    O que posso fazer? É esta a pergunta que não me sai da cabeça.

    Se encontrar uma resposta prometo partilha-la contigo. Se souberes a resposta, por favor diz-me.

Uma Série De Falhas: A História De Um Familiar | #SD437

Na primeira reunião do Patient Safety Management Network (PSMN) de 2022, tivemos o privilégio de ouvir a experiência chocante de um familiar enlutado, que nos lembrou porque é importante falar sobre a experiência do Doente e sobre “Segurança do Doente”.

 

Claire Cox, uma das fundadoras do PSMN, convidou Susan (nome fictício para proteger a sua confidencialidade) para compartilhar connosco as causas da morte prematura do seu familiar e a experiência ruim e vergonhosa quando ela e o seu médico de família começaram a fazer perguntas. Isso deu início a uma discussão valiosa e perspicaz sobre como os doentes são atendidos quando as coisas dão errado e sobre a honestidade e a culpa, envolvimento do doente e da família na tomada de decisões quando os doentes estão em estado terminal e como precisamos garantir que os sistemas de notificação de incidentes incorporem boas práticas informadas pela experiência da vida real dos doentes e profissionais.

 

A HISTÓRIA

Dois anos antes do familiar de Susan morrer, ele realizou exames para uma condição não relacionada que não precisava de tratamento. Estes exames revelaram, no entanto, um pequeno tumor que foi registrado e identificado como um alerta vermelho. O médico que analisou o exame estava com 16 horas de trabalho no seu turno. Nenhuma ação foi desencadeada pelo Hospital e nem o doente nem o seu médico foram alertados sobre o tumor e a necessidade de tratamento imediato. Dezoito meses depois, o familiar de Susan apresentou sintomas no consultório do seu médico e foi encaminhado para avaliação urgente. Ele foi diagnosticado com cancro e um tratamento com quimioterapia e radioterapia foi iniciado, embora tenha sido posteriormente reconhecido que não seria possível sobreviver ao tumor e que o doente estava num estado terminal.

 

O Hospital só percebeu que nenhuma ação tinha sido tomada após o exame quando os registros médicos do familiar foram solicitados após a sua morte, cerca de dois anos depois. O processo clinico do doente foi solicitado quando o médico de família levantou preocupações; o médico não conseguia entender porque o doente se tinha deteriorado tão rapidamente. Isto foi um verdadeiro choque para Susan, pois em nenhum momento durante o intenso tratamento de quimioterapia e radioterapia do seu familiar foi compartilhado com ela que tinha sido perdida uma oportunidade de diagnosticar e iniciar o tratamento mais cedo.

 

As principais preocupações de Susan eram:

• O diagnóstico incorreto e a falha em agir no primeiro exame. O Hospital reconheceu que o tumor, se tratado quando foi encontrado pela primeira vez, era passível de sobrevivência.

• Falha na honestidade e na partilha de informações. Os clínicos nunca partilharam com ela os achados do primeiro exame até à investigação, mesmo durante todas as intervenções e discussões sobre seu prognóstico e tratamento.

• Uma falha em compartilhar como o seu familiar estava doente. Consequentemente, o seu familiar não foi informado de que a sua condição era terminal. Foi-lhe, assim, negado a oportunidade de tomar decisões sobre o seu tratamento. Como a Susan disse, ele não tinha que suportar o tratamento. Ele poderia ter escolhido viver os seus meses restantes sem a dor e as consequências da quimioterapia e radioterapia se soubesse que nunca sobreviveria aos seus tumores.

• A incapacidade de ouvir os desejos do seu familiar na partilha de informações e a forma francamente brutal como a sua doença terminal lhe foi comunicada na presença de uma família jovem e de uma enfermaria repleta de doentes e seus familiares.

• A radioterapia foi realizada sem equipamento de proteção deixando o seu familiar gravemente queimado e quando o seu familiar morreu 10 dias depois e a Susan perguntou se isso o matou, ela foi informada 'sim'.

• O processo de investigação foi imperfeito, cheio de garantias que não foram cumpridas, tais como honrar o compromisso de fornecer informações e apoio a Susan. O relatório da investigação foi enviado sem aviso prévio pelo correio sem qualquer explicação e Susan nunca mais teve notícias do investigador. O médico de família de Susan prestou muito apoio, ajudando-a a interpretar o relatório e orientando-a sobre as suas opções.

• A falha em aprender. Um dos principais motivos da Susan em acompanhar o pedido do seu médico de família dos registros médicos do seu familiar era que deveria haver aprendizagem pelo erro para evitar danos a outras pessoas. Susan afirmou vigorosamente que entende perfeitamente que os erros são cometidos, mas não consegue entender como a equipa não revê regularmente o trabalho do dia, identificando onde é necessário melhorar e tomar ações informadas sobre isso. Susan não está convencida de que qualquer aprendizagem tenha sido feita e, portanto, as mesmas circunstâncias que levaram à morte prematura do seu familiar podem acontecer novamente. Isso é compreensivelmente muito angustiante

• Uma falha em usar os recursos de forma eficaz. Ela acredita que o seu familiar, se tivesse escolha, não concordaria com o tratamento desnecessário. Susan estava muito consciente dos custos do tratamento, recursos que ela disse que poderiam ter sido melhor utilizados em outras pessoas, pois não tinham valor para o seu familiar, pois ele estava num estado terminal (mesmo que isso não tenha sido compartilhado com a família até depois de sua morte).

 

Os gestores de risco clinico ficaram claramente chocados com a história de Susan e a falta de suporte e comunicação com Susan e o seu familiar. Eles discutiram como os seus papéis são importantes para garantir que a perceção do doente e da família seja considerada nas investigações e forneça respostas para as perguntas que as famílias precisam saber. Discutiram o valor e a importância do envolvimento dos doentes e familiares e que não deveria ser necessário fazer denúncias formais; assim que uma organização estiver ciente de falhas graves, ela deve assumir a liderança da investigação para descobrir o que está errado, porquê e como evitar que isso aconteça novamente.

 

Os gestores de risco clinico refletiram sobre a experiência de Susan e falaram sobre a melhor forma de compartilhar informações com os familiares, a sensibilidade e o apoio necessários.

 

Houve genuína compaixão e tristeza por Susan e uma enorme expressão de gratidão pela sua coragem em compartilhar a sua experiência com todos nós. Todos devemos assumir o compromisso de ouvir, interagir e aprender com os doentes e seus familiares.

Fonte: A series of failures: a relative's story. Publicado pela Patient Safety Learning em 20/01/2022

O Blog: Segurança do Doente completa hoje (04/02/2022) 11 anos de existência. 

Obrigado a todos os que contribuem para a causa da Segurança do Doente

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Quando percebes que estás atrasado nas auditorias sobre Segurança do Doente | #SD436

A Auditoria é indiscutivelmente uma das melhores ferramentas de Segurança do Doente que podemos usar.

Para que a auditoria seja representativa e estatisticamente significativa, é importante conseguir uma amostra volumosa. Dito isto, o "volume" pode variar muito tendo em consideração o foco da auditoria.

A "higiene das mãos" é um desses focos.

O problema é quando percebes que deixas-te passar o tempo (e as oportunidades) para fazer em tempo útil 200 observações. É claro que posso ir sentar-me numa sala de tratamentos e observar a atividade de 2 ou 3 profissionais durante uma manhã, mas isso não vai traduzir-se necessariamente numa amostra "diversificada e representativa".

Vou implementar outro método. 

Já agendei um primeiro momento de observação para dia 04/01/2022 (uma terça-feira). O segundo momento será na quarta-feira da semana seguinte. O terceiro momento será na quinta-feira da semana seguinte e assim sucessivamente até atingir (ou ultrapassar) as 200 observações. Desta forma consigo também alcançar a desejável diversidade, uma vez que serão observadas equipas diferentes e locais diferentes, sem tornar a experiencia (auditoria) em algo pesado.

Com esta estratégia sigo aquele principio em que "um pouco de cada vez vai transformar-se em muito".

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Feliz Natal 2021

Fernando Barroso

A Organização do espaço de trabalho é indispensável à Segurança do Doente | #SD435

Em qualquer local onde se prestam cuidados de saúde, a forma como organizamos o espaço de trabalho é muito importante. Essa organização determina a eficiência com que conseguimos prestar os cuidados de saúde, mas contribui também para a segurança do doente.

Qualquer profissional, ao prestar cuidados num determinado local deve:

• Possuir um conhecimento profundo do espaço físico envolvente e familiarizar-se com todos os equipamentos e materiais;
• Conhecer o mobiliário hospitalar disponível e as suas características;
• Conhecer os equipamentos médicos existentes, a sua forma de funcionamento e quaisquer outras características especificas, quem e como contactar em caso de avaria e qual o plano de manutenção;
• Saber quais os dispositivos médicos existentes (material clínico). As suas quantidades, localização e forma de reposição.

A Equipa que trabalha nesse local deve treinar de forma recorrente as situações mais complexas que podem ocorrer nesse local de trabalho específico, antecipando e resolvendo quaisquer dificuldades que consigam identificar.

Devem realizar simulações relacionadas com as atividades mais complexas, e sempre que adequado, devem realizar reuniões de Debriefing após qualquer evento (positivo ou negativo) para recolher a melhor aprendizagem e construir opções para situações futuras.

Todas estas atividades, ajudam a desenvolver a Cultura de Segurança da Equipa, e com isso a prestar cuidados de qualidade e em segurança.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Funções do Gestor de Risco | #SD434

O Gestor de Risco de um serviço é um profissional nomeado pelo Serviço para aí assumir um conjunto de responsabilidades relacionadas com a gestão do risco (clinico e não clinico) de forma articulada com os grupos ou comissões que detêm a nível institucional a responsabilidade da gestão do risco, segurança do doente, controlo de infeção, etc.

A iniciativa de nomeação deste elemento(s) pode ocorrer por iniciativa do próprio serviço, ou como é mais comum, após solicitação institucional.

O profissional nomeado deve ser escolhido atendendo às suas características pessoais e gosto pela área. O seu empenho no estudo e desenvolvimento da temática serão determinantes para o sucesso do seu trabalho e isso terá consequências positivas para o serviço.

As funções de um gestor de risco (clinico e/ou não clinico) pode (entre outras) abranger as seguintes:

• Promover a avaliação regular do risco (clínico e não clínico);
• Incentivar e acompanhar o relato de incidentes;
• Promover a formação em serviço sobre prevenção de riscos e relato de incidentes;
• Colaborar com o processo de auditoria do serviço e partilhar essa informação com as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;
• Implementar Planos de Ação, com o objetivo da melhoria nos cuidados ao doente e na prestação de serviços.
• Participar nas reuniões institucionais regulares com todos os Gestores de Risco para partilha de resultados e transferência interpares de experiências e conhecimento;
• Recolher resultados de indicadores específicos desenvolvidos localmente pelo Serviço e partilhar essa informação com as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;
• Conhecer o plano de evacuação para o serviço e para o Hospital;
• Promover internamente a divulgação do plano de evacuação do serviço e do Hospital;
• Conhecer a localização de escadas, botões manuais de alarme, extintores de incêndio, boca-de-incêndio e pontos de encontro/reunião, do seu serviço;
• Conhecer os membros das diversas equipas de emergência do serviço;
• Divulgar aos profissionais do serviço as Normas Gerais de Segurança contra incêndios, de evacuação do serviço e o fluxograma de atuação perante Emergência/Catástrofe Interna;
• Informar o Diretor/Responsável do Serviço sobre qualquer anomalia que possa vir a provocar um sinistro ou que possa comprometer a segurança da evacuação;
• Articular-se funcionalmente com todas as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;
• Ser o elemento de ligação entre os Responsáveis do seu serviço/unidade e as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;

A estas funções, acrescem certamente outras. Quais são as que tu sugeres ou tens implementadas no teu serviço?

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente? | #SD433

 - O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente?

 A questão (aqui simplificada) chegou por email. Esta foi a minha resposta:

Definitivamente, o Enfermeiro/a Gestor tem um enorme impacto na cultura de segurança do seu Serviço/Unidade.

Com a sua postura ele/a tanto pode enviar uma mensagem de abertura e de aprendizagem com o erro, ou pelo contrário, uma posição de repressão e culpabilização individual pelos incidentes de segurança do doente que ocorram.

Na minha perspetiva isso ocorre (a parte negativa) porque estes Enfermeiros/as Gestores identificam os incidentes de segurança do doente, em parte, como algo que pode ser também sua responsabilidade individual (não desenvolveram os protocolos ou políticas adequadas; não diligenciaram para ter os recursos humanos e materiais de que precisam; estudaram muito pouco ou mesmo nada o conceito de segurança do doente, etc.).

Edward Deming, na sua regra dos 85/15, afirma que 85% dos erros em qualquer desempenho são erros de processo ou de causa comum e que somente cerca de 15% serão atribuídos a causas específicas, incluindo erro do trabalhador. 

Este princípio é (surpreendentemente) ainda pouco disseminado, compreendido ou mesmo aceite. E isso tem repercussões no estilo de gestão e consequentemente na promoção da notificação de incidentes como forma de aprendizagem com o erro, de melhoria continua da qualidade e como verdadeira fonte de melhoria do sistema em que todos trabalhamos e cuidamos do doente.

No final, é a Segurança do Doente que sofre.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Lista de Balanças, Metrologia e Segurança do Doente | #SD432

Andava há mais de 1 ano com esta ideia na cabeça - criar uma listagem das balanças do serviço.

Parece uma coisa simples. Mas a verdade é que uma balança não calibrada tem impacto da segurança do doente, uma vez que os valores avaliados, quando incorretos, influenciam a decisão clinica.

O tempo foi passando e aquilo que era uma "ideia" passou de repente a uma "urgência". o Serviço de Instalações e Equipamentos (SIE) informa que precisa de uma listagem atualizada para efeitos de planeamento de manutenção futura, porque a informação de que dispõe está desatualizada e incompleta.

Avanço para o "terreno" de bloco de notas em punho e começo a recolher, gabinete-a-gabinete: 

Nº de Gabinete + Marca + Nº de inventário + Nº de Série

Eram estes os dados que queria/precisava de recolher.

61 gabinetes depois o resultado: 

• O Serviço tem 25 balanças 
• Existem 5 marcas diferentes.
• Existem 12 modelos diferentes da balanças.
• 2 balanças com selos de "Instrumento REJEITADO" - (Removidas de imediato para abate).
• 1 balança "ausente" em reparação há 3 meses...

Transformo a lista num documento EXCEL e partilho com os SIE.

A Segurança do Doente tem de facto inúmeras vertentes.

Tal como está escrito no GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE, Capitulo 27 (Contributo da Metrologia na Segurança do Doente) - As características metrológicas dos instrumentos médicos com função de medição, habitualmente designados por equipamentos médicos, e o rigor das medições preconizadas pelos mesmos, apresentam-se como fatores determinantes em saúde. A fundamentação para tal, assenta na importância da indicação dos resultados das medições, que influenciam a decisão/evolução do diagnóstico e/ou tratamento. Apesar dessas medições serem apenas peças do processo da decisão clínica contribuem de forma significativa para o diagnóstico clínico e monitorização, com o consequente impacto na segurança do doente (M. C. Ferreira, 2011).

Fernando Barroso

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Uma Nova Estrutura para o Curso de Segurança do Doente | #SD431

Estive a rever toda a minha apresentação sobre segurança do doente para incorporar a informação do novo Plano Nacional Para a Segurança Dos Doentes (PNSD) 2021-2026

Este novo PNSD organiza a sua informação com base em 5 pilares e 14 objetivos estratégicos

Cada Pilar estabelece um referencial de consolidação e evolução em matéria de segurança do doente, nos quais se integram os objetivos estratégicos, cujas metas são alcançadas pela implementação de ações definidas para cada objetivo.

O PNSD 2021-2026 aposta forte na necessidade de promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente. A formação de TODOS os profissionais de saúde da instituição.

O primeiro objetivo estratégico (1.1) é “Promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente.”

Este objetivo tem 2 ações associadas:

• Desenvolvimento de cursos, preferencialmente online na área da segurança do doente e da notificação de incidentes de segurança, bem como nos domínios da promoção ou reforço do envolvimento do doente, família e do cuidador
• Implementação de um plano de formação anual, no âmbito da segurança do doente, para os profissionais de saúde das instituições prestadoras de cuidados de saúde

Todos temos aqui responsabilidade e uma enorme oportunidade

Confesso que foi com satisfação que percebi que toda a informação que tenho vindo a divulgar em múltiplas formações, pode e deve ser aproveitada para este novo plano nacional. É obvio que já readaptei a informação e acrescentei o que é novo - Segurança no Parto e Telessaúde Segura.

Embora seja claramente organizado com estrutura diferente do seu antecessor, considero que pelo caminho feito, todos teremos condições de começar desde já a implementar as ações definidas neste novo PNSD 2021-2026.

Para além das orientações contidas neste plano é importante que todos em cada local de trabalho conheçam a totalidade do plano e comecem a definir, ação a ação, o que gostariam de ver implementado nos seus próprios serviços.

Seria muito importante que, à medida que fossemos implementando este plano nos diferentes serviços, e em todos os níveis de cuidados, que conseguíssemos ir partilhando o que estamos a construir.

Da minha parte irei desconstruir este plano, objetivo a objetivo, e dentro do possível partilhar contigo o que vou fazer a seguir.

Mas, para todos nós, o primeiro passo será sempre ler com atenção este novo plano e realçar todos os aspetos que nos dizem mais respeito em cada um dos ambientes de trabalho. 

Já começaste a ler?

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Webinar sobre Segurança do Doente

Reveja ou veja aqui a gravação do Webinar sobre Segurança do Doente, patrocinado pela LIDEL, tendo como "pano de Fundo" o livro GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE, lançado no dia 17/09/2021.

Publicado Despacho que Aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026

Foi hoje publicado pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde em Diário da Republica o Despacho n.º 9390/2021, que aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Podes aceder ao documento AQUI

Fernando Barroso

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Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Apresentação, no dia 17/09/2021, das linhas orientadoras do "Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)", pelo Dr. Válter Fonseca, Diretor do Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção Geral da Saúde

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE | #SD427

Há sonhos que, quando concretizados, assumem uma importância que ultrapassam os seus limites iniciais.

Este livro é um desses exemplos.

Não é um livro que conte uma história ou fantasie sobre um acontecimento.

Este livro é sobre o dia-a-dia e sobre a prática dos cuidados de saúde. É sobre fazer bem para um bem comum. É sobre a forma como podemos garantir um cuidado seguro ao doente.

Este livro é hoje, data em que é oficialmente lançado, muito mais do que aquilo que foi pensado inicialmente.

Quando decidi escrever este livro, filo por entender que era de enorme importância construir um suporte que permitisse a divulgação dos princípios da segurança do doente, ao maior número possível de profissionais de saúde, de uma forma prática e aplicável no terreno.

Foi em 2013, já passaram 8 anos, que questionei pela primeira vez os leitores do Blog Segurança do Doente sobre este assunto, tendo recebido dezenas de respostas, mas mais do que isso, um incentivo claro da sua necessidade.

Incentivado pelas respostas positivas, convidei também nesse ano para esta caminhada a minha Colega e Amiga Enfermeira Susana Ramos. Com ela iniciei as primeiras trocas de ideias. A ideia acabou por ficar um pouco adormecida até que em 2015 voltámos ao trabalho de escrever o nosso livro.

Nesta altura a Susana Ramos sugeriu agregar mais valor ao projeto, e em boa hora a Enfermeira Leila Sales aceitou juntar-se a nós nesta aventura e integrou este núcleo de Autores Principais e Coordenadores da obra.

Seguiu-se um brainstorming de todos os temas que entendemos fundamentais para o livro. Muitos dos temas eram óbvios e ficaram. Outros temas ficarão para um possível volume 2.

De seguida, e reconhecendo a necessidade a mais valia da multidisciplinaridade da obra, estendemos convites para coautoria a inúmeros profissionais que, pela sua vasta experiência e perícia, vieram acrescentar valor a esta obra que se pretende marcante, mas principalmente prática e útil no terreno.

Muito e muito obrigado a todos os coautores pela vossa entrega e abnegação em concluir connosco esta caminhada. Muito Obrigado

Encontrámos, desde o primeiro momento na Editora LIDEL, a parceria de que necessitávamos para materializar este sonho.

Fomos bem-recebidos, acarinhados e orientados ao longo do processo de organização e sequência dos capítulos, de escrita e de edição, até à construção e escolha da capa. Por todo o trabalho realizado, um agradecimento sincero à Editora LIDEL, em especial (e esperando não deixar ninguém por referir) à Manuela Néné, Ana Gaspar, Débora Jesus, Liliana Martinho, Isabel Gomes, Luísa Barata e Carlos Sequeira.

A Segurança do Doente é um desígnio para todas as organizações de saúde e será cada vez mais uma realidade presente no que se espera dos cuidados de saúde nas próximas décadas. Sem ela, não é possível alcançar cuidados de saúde de qualidade, que traduzam eficiência e equidade para todos e, consequentemente, ganhos em saúde.

Este livro destina-se a todos os profissionais que trabalham na área da saúde e apresenta, de uma forma simples, sistematizada e prática, um roteiro para a compreensão dos principais conceitos, ferramentas e desafios no âmbito da qualidade e segurança.

Convido o leitor, estudante, médico, enfermeiro, técnico de saúde, gestor ou decisor na área da saúde, a usufruir de um leque de informação e de instrumentos da área da gestão da qualidade, da literacia em saúde e da segurança dos cuidados, para que os possa enquadrar na sua realidade e contexto de trabalho, de forma a promover continuamente práticas e cuidados de saúde mais seguros.

Este livro é hoje, 17 de setembro de 2021 - Dia Mundial da Segurança do Doente - colocado à disposição de todos.

Que este livro – GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE – seja útil e promotor de mais e melhor segurança do doente, porque, como não me canso de relembrar

UM DIA SERÁS TU O DOENTE

Fernando Barroso

17 de setembro de 2021

Lista de Autores do Livro

Um Abandono na Consulta Externa | #SD426

Hoje, uma doente com mais de 80 anos chegou ao serviço de consulta externa trazida pelos bombeiros. A doente chegou transportada numa cadeira de rodas do lar onde se encontra. Uma cadeira enferrujada, sem apoio de pés, e sem apoio de cabeça.

Uma doente, com várias comorbilidades, obesa, e com aparente falta de ar. Foi colocado oxigénio à doente.

O bombeiro não trazia qualquer documento de identificação da doente. Tinha apenas um documento do lar onde a senhora se encontra, com o seu nome a posologia da medicação que toma e o contacto do lar.

- “É sempre assim neste lar”, afirmou.

 

O Bombeiro dirigiu-se a receção e informou que ia deixar a senhora na sala de espera.

Nenhum outro acompanhante estava com a doente

 

Foi a Assistente Técnica que impediu o bombeiro de se ir embora.

- Não se deixa uma doente incapaz sozinha.

 

No sistema informático não existia qualquer consulta prevista para esta doente

Foi contactado o lar, não sabiam o que a doente vinha fazer.

 

Após alguns minutos foi possível descobrir que a doente tinha afinal agendado para hoje a colheita de sangue para análises

O que fazer?

 

A doente, aparentemente desorientada, apenas pedia um apoio para a cabeça e que o leite fosse “fresquinho”. Simplesmente não sabia onde estava.

 

Foi dada a indicação ao bombeiro para levar a senhora de volta ao lar. Sem acompanhante era impossível conseguir que a doente ficasse na central de colheitas para fazer análises. Sozinha não iria conseguir e não estava ninguém com ela. Não iria fazer as análises de que provavelmente muito necessita.

 

Por muito que os hospitais queiram, em situações como esta, a segurança do doente começa muito antes do doente chegar à instituição.

Não consigo entender este jogo do empurra, do horrível "isso não é comigo" ou do "não quero saber, não é minha responsabilidade".

Mas afinal o que é que estamos aqui a fazer?

 

Sei que muitos dirão que esta história é comum, até “habitual”

Mas eu não consigo esquecer e não consigo deixar de me sentir impotente.

Telefonei à filha da doente, contei o que se tinha passado e pedi-lhe que se interessasse pela sua mãe e que a acompanhasse nestas vindas ao hospital.

Um dia seremos nós sentados naquela cadeira.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Um Incidente de Segurança do Doente com uma Agulha de Costura | #SD425

 

O relato de incidente chegou, lacónico:

 “No dia mencionado neste relato de incidente, os auxiliares presentes no turno verificaram a existência de uma agulha de costura ainda com linha espetada no casaco de pijama que foi fornecido a um utente após os cuidados de higiene e conforto”

E estava acompanhado por uma fotografia

O relato informava ainda que “não tinha sido necessário prestar assistência/tratamento ao doente”

Apenas pela informação disponível no relato, não é possível afirmar com certeza se estamos perante um quase evento (near miss) – um incidente que não alcançou o doente, ou um evento sem dano – um incidente em que um evento chegou ao doente mas não resultou em danos discerníveis.

Seja como for, fica-se a pensar:

- Mas como é que uma agulha de costura, ainda com linha, é deixada num pijama? E consegue chegar até junto do doente, colocando-o em risco de uma picada acidental?

Pelo conhecimento que tenho do circuito da roupa hospitalar, posso apresentar talvez o cenário mais provável.

Na maioria das instituições de saúde, os pijamas dos doentes são submetidos a um rigoroso programa de lavagem numa empresa externa de prestação de serviços, num processo de lavagem industrial, em máquinas de lavar enormes.

O programa de lavagem é agressivo (já era antes e ficou ainda mais destrutivo para a roupa com o COVID-19).

Sistematicamente a roupa é danificada no processo, e no caso dos pijamas (e camisas de dormir), os botões são os maiores sacrificados.

Isso significa que é necessário substituir os botões em falta ou danificados. São aos milhares por ano. Este processo é realizado, normalmente, pelos serviços de rouparia da própria instituição, e não na empresa externa.

Há até hospitais que tem máquinas automáticas de pregar botões, tal é o numero de botões que tem de repor.

Para as instituições em que esse equipamento não existe, o processo é manual – com agulha e linha.

Dai a ocorrer uma falha/distração que leve ao esquecimento de uma agulha no pijama do doente, basta apenas perceber um pouco de fatores humanos, e lá segue a agulha – anónima – com o pijama para junto do doente.

Teremos agora de pensar em soluções/estratégias que evitem este tipo de incidente, mas cuja solução seja exequível e custo/aceitável.

Uma coisa é certa, a equipa de costureiras do hospital tem de ser envolvida e ouvida ,a construção da solução.

Sim, é possível um pijama com uma agulha de costura espetada ainda com linha, chegar junto do doente.

Se há coisa que aprendi, é que em Segurança do Doente, tudo pode acontecer.

Temos mesmo de estar atentos, até a agulhas de costura perdidas.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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