O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente? | #SD433

 - O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente?

 A questão (aqui simplificada) chegou por email. Esta foi a minha resposta:

Definitivamente, o Enfermeiro/a Gestor tem um enorme impacto na cultura de segurança do seu Serviço/Unidade.

Com a sua postura ele/a tanto pode enviar uma mensagem de abertura e de aprendizagem com o erro, ou pelo contrário, uma posição de repressão e culpabilização individual pelos incidentes de segurança do doente que ocorram.

Na minha perspetiva isso ocorre (a parte negativa) porque estes Enfermeiros/as Gestores identificam os incidentes de segurança do doente, em parte, como algo que pode ser também sua responsabilidade individual (não desenvolveram os protocolos ou políticas adequadas; não diligenciaram para ter os recursos humanos e materiais de que precisam; estudaram muito pouco ou mesmo nada o conceito de segurança do doente, etc.).

Edward Deming, na sua regra dos 85/15, afirma que 85% dos erros em qualquer desempenho são erros de processo ou de causa comum e que somente cerca de 15% serão atribuídos a causas específicas, incluindo erro do trabalhador. 

Este princípio é (surpreendentemente) ainda pouco disseminado, compreendido ou mesmo aceite. E isso tem repercussões no estilo de gestão e consequentemente na promoção da notificação de incidentes como forma de aprendizagem com o erro, de melhoria continua da qualidade e como verdadeira fonte de melhoria do sistema em que todos trabalhamos e cuidamos do doente.

No final, é a Segurança do Doente que sofre.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente