Enfermeira Condenada a 8 anos de Prisão por Erro de Medicação | #SD440

Este é um exemplo assustador de como ao FATORES HUMANOS a que todos estamos sujeitos podem interferir de forma catastrófica na segurança do doente e causar um evento adverso irreversível.

Não, nunca é demais falar na carga de trabalho excessiva, falar na necessidade de dotações seguras, falar na necessária organização dos Serviços, de prescrições de medicamentos corretas e seguras. Nunca é demais falar na dupla-verificação da medicação, em especial dos medicamentos de alto risco.

E não, os sistemas eletrónicos de dispensa de medicamentos não são isentos de erro. O risco “zero” não existe em saúde.

Falei pela primeira vez neste caso aqui no blog em 2019, quando a Enfermeira RaDonda Vaught foi detida. Podes ler esse ARTIGO AQUI.

Entretanto, a história evoluiu, e a Enfermeira RaDonda Vaught enfrenta agora uma provável sentença de prisão de três a seis anos por negligência e de um a dois anos por homicídio culposo.

É importante que todos conheçam esta história e reflitam na sua prática diária.

Enfermeiros, Enfermeiros Gestores, Médicos e Administrações - Todos têm responsabilidade na Segurança do Medicamento e por consequência na Segurança do Doente

ESTES SÃO OS DESENVOLVIMENTOS MAIS RECENTES

Em dezembro de 2017, no hospital mais prestigiado do Tennessee, a enfermeira RaDonda Vaught retirou um frasco de um dispensador automático de medicamentos, administrou a droga a um doente e de alguma forma ignorou os sinais de um erro terrível e mortal.

A doente deveria ter recebido Versed (midazolam), um sedativo destinado a acalmá-la antes de ser submetida a uma ressonância magnética. Mas Vaught acidentalmente preparou vecurónio, um bloqueador neuromuscular paralisante, que interrompeu a respiração da doente e a deixou com morte cerebral antes que o erro fosse descoberto.

Vaught, de 38 anos (que foi detida e acusada de homicídio em 2019), admitiu o seu erro numa audiência do Conselho de Enfermagem do Tennessee no ano passado (2021), dizendo que se tornou "complacente" no seu trabalho e "distraída" por um estagiário enquanto operava o dispensador automático de medicamentos. Ela não se esquivou da responsabilidade pelo erro, mas disse que a culpa não era só dela.

"Eu sei que a razão pela qual esta doente não está mais aqui é por minha causa", disse Vaught, começando a chorar. "Não haverá um dia em que eu não pense no que fiz."

Se a história de Vaught tivesse seguido o caminho da maioria dos erros clínicos, tudo teria terminado horas depois, quando o Conselho de Enfermagem do Tennessee revogou a sua licença e encerrou a sua carreira de enfermeira.

Mas o caso de Vaught é diferente: esta semana, Vaught vai a julgamento em Nashville por acusações criminais de homicídio imprudente, abuso de um adulto deficiente e pelo assassinato de Charlene Murphey, a doente de 75 anos que morreu no Vanderbilt University Medical Center em final de dezembro de 2017.

Os promotores não alegam no processo judicial que Vaught pretendia ferir Murphey ou que estaria sob efeito de alguma droga quando cometeu o erro, por isso a sua acusação é um exemplo raro de um profissional de saúde que enfrenta anos de prisão por um erro clínico.

Erros fatais são geralmente tratados pelos conselhos de regulação profissional e tribunais civis. Os especialistas dizem que processos como o de Vaught são significativos para uma profissão aterrorizada com a criminalização deste tipo de erros – especialmente porque este caso depende de um sistema automatizado de dispensa de medicamentos que muitas enfermeiras usam todos os dias.

O julgamento de Vaught foi assistido por enfermeiros em todo o país (EUA), muitos dos quais temem que uma condenação possa abrir um precedente – já que a pandemia de coronavírus deixa inúmeros enfermeiros exaustos, desmoralizados e provavelmente mais propensos a erros.

Janie Harvey Garner, enfermeira registrada em St. Louis e fundadora do Show Me Your Stethoscope, um grupo de enfermeiras com mais de 600.000 membros no Facebook, disse que o grupo acompanha de perto o caso de Vaught há anos por preocupação com o seu destino – e o deles.

Garner afirmou que a maioria dos enfermeiros conhece muito bem as pressões que contribuem para esse erro: longas horas, hospitais lotados, protocolos imperfeitos e o inevitável aumento da complacência num trabalho com riscos diários de vida ou morte.

Garner confirmou que uma vez trocou medicamentos poderosos assim como Vaught fez e que só percebeu o seu erro numa verificação tripla de última hora.

"Em resposta a uma história como esta, existem dois tipos de enfermeiras", disse Garner. "Você tem as enfermeiras que assumem que nunca cometeriam um erro como este, e geralmente é porque não percebem que poderiam. E o segundo tipo são aqueles que sabem que isto pode acontecer, a qualquer dia, não importa o quão cuidadosos sejam. Esta poderia ser eu. Eu poderia ser RaDonda."

Quando o julgamento começou, os promotores de Nashville argumentaram que o erro de Vaught foi tudo menos um erro comum que qualquer enfermeira poderia cometer. Os promotores disseram que ela ignorou uma série de advertências que levaram ao erro mortal.

O caso depende do uso da enfermeira de um dispensador automático de medicamentos, um dispositivo computadorizado que dispensa uma série de medicamentos. De acordo com documentos arquivados no caso, Vaught inicialmente tentou retirar o Versed do dispensador digitando "VE" através da sua função de pesquisa sem perceber que deveria procurar pelo seu nome genérico, midazolam. Quando o dispensador não produziu Versed, Vaught acionou uma “sobreposição” que desbloqueou o sistema e permitiu-lhe aceder a uma faixa muito maior de medicamentos, depois procurou por "VE" novamente. Desta vez, o gabinete oferecia vecurónio.

Vaught então ignorou ou ignorou pelo menos cinco avisos ou pop-ups dizendo que ela estava retirando um medicamento paralisante, afirmam os documentos. Ela também não reconheceu que Versed é um líquido, mas o vecurónio é um pó que deve ser misturado ao líquido, afirmam os documentos.

Finalmente, pouco antes de injetar o vecurónio, Vaught enfiou uma seringa no frasco, o que exigiria que ela "olhasse diretamente" para uma tampa no frasco que dizia "Aviso: Agente Paralisante", afirmam os documentos da promotoria.

A promotoria aponta essa “sobreposição” do sistema como central para a acusação de homicídio imprudente de Vaught.

Vaught reconhece que ela executou uma “sobreposição” no dispensador. Mas ela e outros dizem que as “sobreposições” são um procedimento operacional normal usado diariamente em hospitais.

Ao testemunhar perante o conselho de enfermagem no ano passado, prenunciando a sua defesa no próximo julgamento, Vaught afirmou que no momento da morte de Murphey, o Hospital de Vanderbilt estava a instruir outras enfermeiras a usar a “sobreposição” para superar atrasos no dispensador e constantes problemas técnicos causados ​​por uma revisão contínua do sistema de registro eletrônico de saúde do hospital.

Para cuidar da doente que veio a falecer exigiu pelo menos 20 “sobreposições” no dispensador de medicamentos em apenas três dias, disse Vaught.

“Realizar uma “Sobreposição” no sistema era algo que fazíamos como parte de nossa prática todos os dias", disse Vaught. "Você não conseguiria obter uma bolsa de fluidos para um doente sem usar uma função de “sobreposição”"

As “sobreposições” também são comuns fora do Hospital de Vanderbilt, de acordo com especialistas que acompanham o caso de Vaught.

Michael Cohen, presidente emérito do Institute for Safe Medication Practices, e Lorie Brown, ex-presidente da American Association of Nurse Attorneys, disseram que é comum que os enfermeiros usem uma “sobreposição” para obter os medicamentos num hospital.

Mas Cohen e Brown enfatizaram que, mesmo com uma substituição, não deveria ter sido tão fácil aceder ao vecurónio.

"Este é um medicamento que nunca deve se obtido com uma “sobreposição” do sistema”, afirmou Brown. "É provavelmente o medicamento mais perigoso que existe."

Cohen disse que, em resposta ao caso de Vaught, os fabricantes de dispensadores automáticos de medicamentos modificaram o software dos dispositivos para exigir que até cinco letras fossem digitadas ao procurar medicamentos durante uma “sobreposição”, mas nem todos os hospitais implementaram essa proteção. Dois anos após o erro de Vaught, a organização de Cohen documentou um incidente "surpreendentemente semelhante" no qual outra enfermeira trocou Versed por outra droga, verapamil, enquanto usava uma “sobreposição” e pesquisava apenas com as primeiras letras. Esse incidente não resultou na morte de um doente ou num processo criminal, disse Cohen.

Maureen Shawn Kennedy, editora-chefe emérita do American Journal of Nursing, escreveu em 2019 que o caso de Vaught era “o pesadelo de qualquer enfermeira”.

E durante a pandemia de COVID-19, afirmou, isto é mais verdadeiro do que nunca.

"Sabemos que quantos mais doentes uma enfermeira tem, mais espaço há para erros", afirmou Kennedy. "Sabemos que quando os enfermeiros trabalham em turnos mais longos, há mais espaço para erros. É por isso que os enfermeiros ficam muito preocupados porque sabem que esta situação pode acontecer com eles."

Artigo original

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A 25 de março de 2022, RaDonda Vaught ouviu o veredicto ser lido no seu julgamento em Nashville, Tennessee. O júri considerou Vaught, uma ex-enfermeira, culpada de homicídio culposo, negligência grosseira de um adulto deficiente, e da morte de um doente a quem ela acidentalmente deu a medicação errada.

Vaught pode receber de três a seis anos de prisão por negligência e de um a dois anos por homicídio culposo como réu sem condenações anteriores.

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Como preparas a medicação dos teus Doentes?

Que medidas de segurança há implementadas no teu Serviço?

Aplicas a “dupla-verificação” sempre que preparas medicação de alto risco?

Não queiras ser tu a estar no banco dos réus.

Fernando Barroso

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Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Não à Guerra na Ucrânia

    

Não sou um militar ou um político, nem sequer alguém que tenha qualquer tipo de influência sobre o que se está a passar na Ucrânia, mas não consigo ficar calado perante tamanha injustiça e atrocidade.

    Cada ação que faço ao longo do dia (tomar um banho quente; almoçar; ver tv; descansar; ir para a minha cama à noite) lembra-me que na Ucrânia (assim como em muitos outros lugares no mundo) há muitas outras pessoas (meus irmãos) que não o podem fazer. A tristeza desse pensamento assombra o meu dia.

    Como pode um homem (não será apenas o Putin) decidir atacar um País irmão (não percebem que somos todos um) e com isso destruir as vidas de ucranianos, russos, mas também de todos nós?

    Como é possível que haja quem defenda esta ação como correta? Não é - e todos (até Putin) sabem bem disso.

    O que posso fazer? É esta a pergunta que não me sai da cabeça.

    Se encontrar uma resposta prometo partilha-la contigo. Se souberes a resposta, por favor diz-me.

Uma Série De Falhas: A História De Um Familiar | #SD437

Na primeira reunião do Patient Safety Management Network (PSMN) de 2022, tivemos o privilégio de ouvir a experiência chocante de um familiar enlutado, que nos lembrou porque é importante falar sobre a experiência do Doente e sobre “Segurança do Doente”.

 

Claire Cox, uma das fundadoras do PSMN, convidou Susan (nome fictício para proteger a sua confidencialidade) para compartilhar connosco as causas da morte prematura do seu familiar e a experiência ruim e vergonhosa quando ela e o seu médico de família começaram a fazer perguntas. Isso deu início a uma discussão valiosa e perspicaz sobre como os doentes são atendidos quando as coisas dão errado e sobre a honestidade e a culpa, envolvimento do doente e da família na tomada de decisões quando os doentes estão em estado terminal e como precisamos garantir que os sistemas de notificação de incidentes incorporem boas práticas informadas pela experiência da vida real dos doentes e profissionais.

 

A HISTÓRIA

Dois anos antes do familiar de Susan morrer, ele realizou exames para uma condição não relacionada que não precisava de tratamento. Estes exames revelaram, no entanto, um pequeno tumor que foi registrado e identificado como um alerta vermelho. O médico que analisou o exame estava com 16 horas de trabalho no seu turno. Nenhuma ação foi desencadeada pelo Hospital e nem o doente nem o seu médico foram alertados sobre o tumor e a necessidade de tratamento imediato. Dezoito meses depois, o familiar de Susan apresentou sintomas no consultório do seu médico e foi encaminhado para avaliação urgente. Ele foi diagnosticado com cancro e um tratamento com quimioterapia e radioterapia foi iniciado, embora tenha sido posteriormente reconhecido que não seria possível sobreviver ao tumor e que o doente estava num estado terminal.

 

O Hospital só percebeu que nenhuma ação tinha sido tomada após o exame quando os registros médicos do familiar foram solicitados após a sua morte, cerca de dois anos depois. O processo clinico do doente foi solicitado quando o médico de família levantou preocupações; o médico não conseguia entender porque o doente se tinha deteriorado tão rapidamente. Isto foi um verdadeiro choque para Susan, pois em nenhum momento durante o intenso tratamento de quimioterapia e radioterapia do seu familiar foi compartilhado com ela que tinha sido perdida uma oportunidade de diagnosticar e iniciar o tratamento mais cedo.

 

As principais preocupações de Susan eram:

• O diagnóstico incorreto e a falha em agir no primeiro exame. O Hospital reconheceu que o tumor, se tratado quando foi encontrado pela primeira vez, era passível de sobrevivência.

• Falha na honestidade e na partilha de informações. Os clínicos nunca partilharam com ela os achados do primeiro exame até à investigação, mesmo durante todas as intervenções e discussões sobre seu prognóstico e tratamento.

• Uma falha em compartilhar como o seu familiar estava doente. Consequentemente, o seu familiar não foi informado de que a sua condição era terminal. Foi-lhe, assim, negado a oportunidade de tomar decisões sobre o seu tratamento. Como a Susan disse, ele não tinha que suportar o tratamento. Ele poderia ter escolhido viver os seus meses restantes sem a dor e as consequências da quimioterapia e radioterapia se soubesse que nunca sobreviveria aos seus tumores.

• A incapacidade de ouvir os desejos do seu familiar na partilha de informações e a forma francamente brutal como a sua doença terminal lhe foi comunicada na presença de uma família jovem e de uma enfermaria repleta de doentes e seus familiares.

• A radioterapia foi realizada sem equipamento de proteção deixando o seu familiar gravemente queimado e quando o seu familiar morreu 10 dias depois e a Susan perguntou se isso o matou, ela foi informada 'sim'.

• O processo de investigação foi imperfeito, cheio de garantias que não foram cumpridas, tais como honrar o compromisso de fornecer informações e apoio a Susan. O relatório da investigação foi enviado sem aviso prévio pelo correio sem qualquer explicação e Susan nunca mais teve notícias do investigador. O médico de família de Susan prestou muito apoio, ajudando-a a interpretar o relatório e orientando-a sobre as suas opções.

• A falha em aprender. Um dos principais motivos da Susan em acompanhar o pedido do seu médico de família dos registros médicos do seu familiar era que deveria haver aprendizagem pelo erro para evitar danos a outras pessoas. Susan afirmou vigorosamente que entende perfeitamente que os erros são cometidos, mas não consegue entender como a equipa não revê regularmente o trabalho do dia, identificando onde é necessário melhorar e tomar ações informadas sobre isso. Susan não está convencida de que qualquer aprendizagem tenha sido feita e, portanto, as mesmas circunstâncias que levaram à morte prematura do seu familiar podem acontecer novamente. Isso é compreensivelmente muito angustiante

• Uma falha em usar os recursos de forma eficaz. Ela acredita que o seu familiar, se tivesse escolha, não concordaria com o tratamento desnecessário. Susan estava muito consciente dos custos do tratamento, recursos que ela disse que poderiam ter sido melhor utilizados em outras pessoas, pois não tinham valor para o seu familiar, pois ele estava num estado terminal (mesmo que isso não tenha sido compartilhado com a família até depois de sua morte).

 

Os gestores de risco clinico ficaram claramente chocados com a história de Susan e a falta de suporte e comunicação com Susan e o seu familiar. Eles discutiram como os seus papéis são importantes para garantir que a perceção do doente e da família seja considerada nas investigações e forneça respostas para as perguntas que as famílias precisam saber. Discutiram o valor e a importância do envolvimento dos doentes e familiares e que não deveria ser necessário fazer denúncias formais; assim que uma organização estiver ciente de falhas graves, ela deve assumir a liderança da investigação para descobrir o que está errado, porquê e como evitar que isso aconteça novamente.

 

Os gestores de risco clinico refletiram sobre a experiência de Susan e falaram sobre a melhor forma de compartilhar informações com os familiares, a sensibilidade e o apoio necessários.

 

Houve genuína compaixão e tristeza por Susan e uma enorme expressão de gratidão pela sua coragem em compartilhar a sua experiência com todos nós. Todos devemos assumir o compromisso de ouvir, interagir e aprender com os doentes e seus familiares.

Fonte: A series of failures: a relative's story. Publicado pela Patient Safety Learning em 20/01/2022

O Blog: Segurança do Doente completa hoje (04/02/2022) 11 anos de existência. 

Obrigado a todos os que contribuem para a causa da Segurança do Doente

Fernando Barroso

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Quando percebes que estás atrasado nas auditorias sobre Segurança do Doente | #SD436

A Auditoria é indiscutivelmente uma das melhores ferramentas de Segurança do Doente que podemos usar.

Para que a auditoria seja representativa e estatisticamente significativa, é importante conseguir uma amostra volumosa. Dito isto, o "volume" pode variar muito tendo em consideração o foco da auditoria.

A "higiene das mãos" é um desses focos.

O problema é quando percebes que deixas-te passar o tempo (e as oportunidades) para fazer em tempo útil 200 observações. É claro que posso ir sentar-me numa sala de tratamentos e observar a atividade de 2 ou 3 profissionais durante uma manhã, mas isso não vai traduzir-se necessariamente numa amostra "diversificada e representativa".

Vou implementar outro método. 

Já agendei um primeiro momento de observação para dia 04/01/2022 (uma terça-feira). O segundo momento será na quarta-feira da semana seguinte. O terceiro momento será na quinta-feira da semana seguinte e assim sucessivamente até atingir (ou ultrapassar) as 200 observações. Desta forma consigo também alcançar a desejável diversidade, uma vez que serão observadas equipas diferentes e locais diferentes, sem tornar a experiencia (auditoria) em algo pesado.

Com esta estratégia sigo aquele principio em que "um pouco de cada vez vai transformar-se em muito".

Fernando Barroso

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Feliz Natal 2021

Fernando Barroso

A Organização do espaço de trabalho é indispensável à Segurança do Doente | #SD435

Em qualquer local onde se prestam cuidados de saúde, a forma como organizamos o espaço de trabalho é muito importante. Essa organização determina a eficiência com que conseguimos prestar os cuidados de saúde, mas contribui também para a segurança do doente.

Qualquer profissional, ao prestar cuidados num determinado local deve:

• Possuir um conhecimento profundo do espaço físico envolvente e familiarizar-se com todos os equipamentos e materiais;
• Conhecer o mobiliário hospitalar disponível e as suas características;
• Conhecer os equipamentos médicos existentes, a sua forma de funcionamento e quaisquer outras características especificas, quem e como contactar em caso de avaria e qual o plano de manutenção;
• Saber quais os dispositivos médicos existentes (material clínico). As suas quantidades, localização e forma de reposição.

A Equipa que trabalha nesse local deve treinar de forma recorrente as situações mais complexas que podem ocorrer nesse local de trabalho específico, antecipando e resolvendo quaisquer dificuldades que consigam identificar.

Devem realizar simulações relacionadas com as atividades mais complexas, e sempre que adequado, devem realizar reuniões de Debriefing após qualquer evento (positivo ou negativo) para recolher a melhor aprendizagem e construir opções para situações futuras.

Todas estas atividades, ajudam a desenvolver a Cultura de Segurança da Equipa, e com isso a prestar cuidados de qualidade e em segurança.

Fernando Barroso

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Funções do Gestor de Risco | #SD434

O Gestor de Risco de um serviço é um profissional nomeado pelo Serviço para aí assumir um conjunto de responsabilidades relacionadas com a gestão do risco (clinico e não clinico) de forma articulada com os grupos ou comissões que detêm a nível institucional a responsabilidade da gestão do risco, segurança do doente, controlo de infeção, etc.

A iniciativa de nomeação deste elemento(s) pode ocorrer por iniciativa do próprio serviço, ou como é mais comum, após solicitação institucional.

O profissional nomeado deve ser escolhido atendendo às suas características pessoais e gosto pela área. O seu empenho no estudo e desenvolvimento da temática serão determinantes para o sucesso do seu trabalho e isso terá consequências positivas para o serviço.

As funções de um gestor de risco (clinico e/ou não clinico) pode (entre outras) abranger as seguintes:

• Promover a avaliação regular do risco (clínico e não clínico);
• Incentivar e acompanhar o relato de incidentes;
• Promover a formação em serviço sobre prevenção de riscos e relato de incidentes;
• Colaborar com o processo de auditoria do serviço e partilhar essa informação com as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;
• Implementar Planos de Ação, com o objetivo da melhoria nos cuidados ao doente e na prestação de serviços.
• Participar nas reuniões institucionais regulares com todos os Gestores de Risco para partilha de resultados e transferência interpares de experiências e conhecimento;
• Recolher resultados de indicadores específicos desenvolvidos localmente pelo Serviço e partilhar essa informação com as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;
• Conhecer o plano de evacuação para o serviço e para o Hospital;
• Promover internamente a divulgação do plano de evacuação do serviço e do Hospital;
• Conhecer a localização de escadas, botões manuais de alarme, extintores de incêndio, boca-de-incêndio e pontos de encontro/reunião, do seu serviço;
• Conhecer os membros das diversas equipas de emergência do serviço;
• Divulgar aos profissionais do serviço as Normas Gerais de Segurança contra incêndios, de evacuação do serviço e o fluxograma de atuação perante Emergência/Catástrofe Interna;
• Informar o Diretor/Responsável do Serviço sobre qualquer anomalia que possa vir a provocar um sinistro ou que possa comprometer a segurança da evacuação;
• Articular-se funcionalmente com todas as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;
• Ser o elemento de ligação entre os Responsáveis do seu serviço/unidade e as entidades com responsabilidade na área da gestão do risco da Instituição;

A estas funções, acrescem certamente outras. Quais são as que tu sugeres ou tens implementadas no teu serviço?

Fernando Barroso

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O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente? | #SD433

 - O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente?

 A questão (aqui simplificada) chegou por email. Esta foi a minha resposta:

Definitivamente, o Enfermeiro/a Gestor tem um enorme impacto na cultura de segurança do seu Serviço/Unidade.

Com a sua postura ele/a tanto pode enviar uma mensagem de abertura e de aprendizagem com o erro, ou pelo contrário, uma posição de repressão e culpabilização individual pelos incidentes de segurança do doente que ocorram.

Na minha perspetiva isso ocorre (a parte negativa) porque estes Enfermeiros/as Gestores identificam os incidentes de segurança do doente, em parte, como algo que pode ser também sua responsabilidade individual (não desenvolveram os protocolos ou políticas adequadas; não diligenciaram para ter os recursos humanos e materiais de que precisam; estudaram muito pouco ou mesmo nada o conceito de segurança do doente, etc.).

Edward Deming, na sua regra dos 85/15, afirma que 85% dos erros em qualquer desempenho são erros de processo ou de causa comum e que somente cerca de 15% serão atribuídos a causas específicas, incluindo erro do trabalhador. 

Este princípio é (surpreendentemente) ainda pouco disseminado, compreendido ou mesmo aceite. E isso tem repercussões no estilo de gestão e consequentemente na promoção da notificação de incidentes como forma de aprendizagem com o erro, de melhoria continua da qualidade e como verdadeira fonte de melhoria do sistema em que todos trabalhamos e cuidamos do doente.

No final, é a Segurança do Doente que sofre.

Fernando Barroso

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Lista de Balanças, Metrologia e Segurança do Doente | #SD432

Andava há mais de 1 ano com esta ideia na cabeça - criar uma listagem das balanças do serviço.

Parece uma coisa simples. Mas a verdade é que uma balança não calibrada tem impacto da segurança do doente, uma vez que os valores avaliados, quando incorretos, influenciam a decisão clinica.

O tempo foi passando e aquilo que era uma "ideia" passou de repente a uma "urgência". o Serviço de Instalações e Equipamentos (SIE) informa que precisa de uma listagem atualizada para efeitos de planeamento de manutenção futura, porque a informação de que dispõe está desatualizada e incompleta.

Avanço para o "terreno" de bloco de notas em punho e começo a recolher, gabinete-a-gabinete: 

Nº de Gabinete + Marca + Nº de inventário + Nº de Série

Eram estes os dados que queria/precisava de recolher.

61 gabinetes depois o resultado: 

• O Serviço tem 25 balanças 
• Existem 5 marcas diferentes.
• Existem 12 modelos diferentes da balanças.
• 2 balanças com selos de "Instrumento REJEITADO" - (Removidas de imediato para abate).
• 1 balança "ausente" em reparação há 3 meses...

Transformo a lista num documento EXCEL e partilho com os SIE.

A Segurança do Doente tem de facto inúmeras vertentes.

Tal como está escrito no GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE, Capitulo 27 (Contributo da Metrologia na Segurança do Doente) - As características metrológicas dos instrumentos médicos com função de medição, habitualmente designados por equipamentos médicos, e o rigor das medições preconizadas pelos mesmos, apresentam-se como fatores determinantes em saúde. A fundamentação para tal, assenta na importância da indicação dos resultados das medições, que influenciam a decisão/evolução do diagnóstico e/ou tratamento. Apesar dessas medições serem apenas peças do processo da decisão clínica contribuem de forma significativa para o diagnóstico clínico e monitorização, com o consequente impacto na segurança do doente (M. C. Ferreira, 2011).

Fernando Barroso

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Uma Nova Estrutura para o Curso de Segurança do Doente | #SD431

Estive a rever toda a minha apresentação sobre segurança do doente para incorporar a informação do novo Plano Nacional Para a Segurança Dos Doentes (PNSD) 2021-2026

Este novo PNSD organiza a sua informação com base em 5 pilares e 14 objetivos estratégicos

Cada Pilar estabelece um referencial de consolidação e evolução em matéria de segurança do doente, nos quais se integram os objetivos estratégicos, cujas metas são alcançadas pela implementação de ações definidas para cada objetivo.

O PNSD 2021-2026 aposta forte na necessidade de promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente. A formação de TODOS os profissionais de saúde da instituição.

O primeiro objetivo estratégico (1.1) é “Promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente.”

Este objetivo tem 2 ações associadas:

• Desenvolvimento de cursos, preferencialmente online na área da segurança do doente e da notificação de incidentes de segurança, bem como nos domínios da promoção ou reforço do envolvimento do doente, família e do cuidador
• Implementação de um plano de formação anual, no âmbito da segurança do doente, para os profissionais de saúde das instituições prestadoras de cuidados de saúde

Todos temos aqui responsabilidade e uma enorme oportunidade

Confesso que foi com satisfação que percebi que toda a informação que tenho vindo a divulgar em múltiplas formações, pode e deve ser aproveitada para este novo plano nacional. É obvio que já readaptei a informação e acrescentei o que é novo - Segurança no Parto e Telessaúde Segura.

Embora seja claramente organizado com estrutura diferente do seu antecessor, considero que pelo caminho feito, todos teremos condições de começar desde já a implementar as ações definidas neste novo PNSD 2021-2026.

Para além das orientações contidas neste plano é importante que todos em cada local de trabalho conheçam a totalidade do plano e comecem a definir, ação a ação, o que gostariam de ver implementado nos seus próprios serviços.

Seria muito importante que, à medida que fossemos implementando este plano nos diferentes serviços, e em todos os níveis de cuidados, que conseguíssemos ir partilhando o que estamos a construir.

Da minha parte irei desconstruir este plano, objetivo a objetivo, e dentro do possível partilhar contigo o que vou fazer a seguir.

Mas, para todos nós, o primeiro passo será sempre ler com atenção este novo plano e realçar todos os aspetos que nos dizem mais respeito em cada um dos ambientes de trabalho. 

Já começaste a ler?

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Webinar sobre Segurança do Doente

Reveja ou veja aqui a gravação do Webinar sobre Segurança do Doente, patrocinado pela LIDEL, tendo como "pano de Fundo" o livro GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE, lançado no dia 17/09/2021.

Publicado Despacho que Aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026

Foi hoje publicado pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde em Diário da Republica o Despacho n.º 9390/2021, que aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Podes aceder ao documento AQUI

Fernando Barroso

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Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Apresentação, no dia 17/09/2021, das linhas orientadoras do "Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)", pelo Dr. Válter Fonseca, Diretor do Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção Geral da Saúde

Fernando Barroso

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GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE | #SD427

Há sonhos que, quando concretizados, assumem uma importância que ultrapassam os seus limites iniciais.

Este livro é um desses exemplos.

Não é um livro que conte uma história ou fantasie sobre um acontecimento.

Este livro é sobre o dia-a-dia e sobre a prática dos cuidados de saúde. É sobre fazer bem para um bem comum. É sobre a forma como podemos garantir um cuidado seguro ao doente.

Este livro é hoje, data em que é oficialmente lançado, muito mais do que aquilo que foi pensado inicialmente.

Quando decidi escrever este livro, filo por entender que era de enorme importância construir um suporte que permitisse a divulgação dos princípios da segurança do doente, ao maior número possível de profissionais de saúde, de uma forma prática e aplicável no terreno.

Foi em 2013, já passaram 8 anos, que questionei pela primeira vez os leitores do Blog Segurança do Doente sobre este assunto, tendo recebido dezenas de respostas, mas mais do que isso, um incentivo claro da sua necessidade.

Incentivado pelas respostas positivas, convidei também nesse ano para esta caminhada a minha Colega e Amiga Enfermeira Susana Ramos. Com ela iniciei as primeiras trocas de ideias. A ideia acabou por ficar um pouco adormecida até que em 2015 voltámos ao trabalho de escrever o nosso livro.

Nesta altura a Susana Ramos sugeriu agregar mais valor ao projeto, e em boa hora a Enfermeira Leila Sales aceitou juntar-se a nós nesta aventura e integrou este núcleo de Autores Principais e Coordenadores da obra.

Seguiu-se um brainstorming de todos os temas que entendemos fundamentais para o livro. Muitos dos temas eram óbvios e ficaram. Outros temas ficarão para um possível volume 2.

De seguida, e reconhecendo a necessidade a mais valia da multidisciplinaridade da obra, estendemos convites para coautoria a inúmeros profissionais que, pela sua vasta experiência e perícia, vieram acrescentar valor a esta obra que se pretende marcante, mas principalmente prática e útil no terreno.

Muito e muito obrigado a todos os coautores pela vossa entrega e abnegação em concluir connosco esta caminhada. Muito Obrigado

Encontrámos, desde o primeiro momento na Editora LIDEL, a parceria de que necessitávamos para materializar este sonho.

Fomos bem-recebidos, acarinhados e orientados ao longo do processo de organização e sequência dos capítulos, de escrita e de edição, até à construção e escolha da capa. Por todo o trabalho realizado, um agradecimento sincero à Editora LIDEL, em especial (e esperando não deixar ninguém por referir) à Manuela Néné, Ana Gaspar, Débora Jesus, Liliana Martinho, Isabel Gomes, Luísa Barata e Carlos Sequeira.

A Segurança do Doente é um desígnio para todas as organizações de saúde e será cada vez mais uma realidade presente no que se espera dos cuidados de saúde nas próximas décadas. Sem ela, não é possível alcançar cuidados de saúde de qualidade, que traduzam eficiência e equidade para todos e, consequentemente, ganhos em saúde.

Este livro destina-se a todos os profissionais que trabalham na área da saúde e apresenta, de uma forma simples, sistematizada e prática, um roteiro para a compreensão dos principais conceitos, ferramentas e desafios no âmbito da qualidade e segurança.

Convido o leitor, estudante, médico, enfermeiro, técnico de saúde, gestor ou decisor na área da saúde, a usufruir de um leque de informação e de instrumentos da área da gestão da qualidade, da literacia em saúde e da segurança dos cuidados, para que os possa enquadrar na sua realidade e contexto de trabalho, de forma a promover continuamente práticas e cuidados de saúde mais seguros.

Este livro é hoje, 17 de setembro de 2021 - Dia Mundial da Segurança do Doente - colocado à disposição de todos.

Que este livro – GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE – seja útil e promotor de mais e melhor segurança do doente, porque, como não me canso de relembrar

UM DIA SERÁS TU O DOENTE

Fernando Barroso

17 de setembro de 2021

Lista de Autores do Livro