quinta-feira, 11 de junho de 2015

Patient Safety / Segurança do Doente

After overcoming 40,000 views (and we are very grateful to you) we chose to make a change.

The change is in our name: Segurança do Doente / Patient Safety

We make this change consciously assuming the scope of a larger concept

According to WHO the simplest definition of patient safety “is the prevention of errors and adverse effects to patients associated with health care. While health care has become more effective it has also become more complex, with greater use of new technologies, medicines and treatments. Health services treat older and sicker patients who often present with significant co-morbidities requiring more and more difficult decisions as to health care priorities. Increasing economic pressure on health systems often leads to overloaded health care environments.

We also like the definition of LindaEmanuel (et. all), that says that “Patient safety is a discipline in the health care sector that applies safety science methods toward the goal of achieving a trustworthy system of health care delivery. Patient safety is also an attribute of health care systems; it minimizes the incidence and impact of, and maximizes recovery from, adverse events.”

We could share and discuss other definitions, but in essence all of them refer to “safety healthcare”.

It is the sharing of this knowledge and experience, and the path traveled, that we have done from day one, from the first "post" on February 4, 2011.

And that's what we will continue to do.
Once again thank you all for reading us and spread the "Patient Safety".

domingo, 31 de maio de 2015

Auditoria Clínica – Uma Ferramenta que tens de Dominar.

Depois de mais um workshop concluído (23 e 30 de maio, 2015) a sensação não poderia ser melhor.

Uma vez mais (e é sempre assim) um conjunto de profissionais das mais variadas áreas de trabalho e diferentes profissões, conclui-o com sucesso o curso com a apresentação dos seus resultados de auditoria, apenas uma semana após o início do curso.

A Auditoria Clínica é um processo estruturado de revisão por pares através da avaliação da prática clínica relativamente às normas de orientação adotadas, implementação das mudanças necessárias na prática clínica e subsequente reavaliação das diferenças que essas mudanças produziram.
O objetivo geral deste processo é o de garantir elevados padrões de prática clínica e melhorar de forma global a qualidade dos cuidados prestados ao doente.

O National Institute for Health and Clinical Excellence, no seu documento de 2002, Principles for Best Practice in Clinical Audit, define auditoria clínica como:
“Um processo de melhoria da qualidade que procura melhorar os cuidados prestados ao doente e os seus resultados através da revisão sistemática desses cuidados relativamente a critérios explícitos e da revisão da mudança.
Os aspetos relacionados com a estrutura, processo e resultado dos cuidados são selecionados e sistematicamente avaliados relativamente a critérios explícitos.
Onde for indicado, são implementadas mudanças ao nível individual, da equipa ou do serviço e é implementada uma monitorização para confirmar a melhoria na prestação dos cuidados.”

A auditoria clínica permite assim conhecer verdadeiramente quais os resultados da nossa atividade (seja de simples processo de limpeza à verificação das medidas de segurança em proteção radiológica).
Todos temos a obrigação de conhecer os resultados dos cuidados (serviços) que prestados, integrando a informação recolhida na gestão do serviço/instituição e no planeamento dos cuidados, contribuindo assim para a Governação Clínica, para a promoção da Eficiência Clínica, fatores determinantes para a Segurança do Doente.

Neste workshop foram desenvolvidas e aplicadas as seguintes grelhas de auditoria:

sexta-feira, 22 de maio de 2015

Enfermeira nos Estados Unidos faz 90 Anos e ainda continua a trabalhar

Numa altura em que “todos” nos queixamos do “quanto já trabalhámos” ou do que ainda nos falta, partilho convosco este exemplo incrível.



Florence Rigney é a mais antiga enfermeira ainda a trabalhar nos EUA e fez este ano 90 anos de idade. Os seus colegas de trabalho no “MultiCare Tacoma General Hospital” em Washington, não deixaram passar esta data desapercebida.

Em vez disso, eles fizeram uma festa surpresa a Florence Rigney (tinha que ser “Florence”). Ela teve direito a uma tiara, uma faixa e uma carta do Governador de Washington Jay Inslee, em reconhecimento pelas suas décadas de serviço.

O Diretor do hospital e os filhos da Sra Rigney estavam também presentes.

A Sr. Rigney, uma enfermeira de Bloco Operatório, está na profissão há quase sete décadas, tendo iniciado a sua carreira há 69 anos. A Sr.ª Rigney considerou reformar-se, tendo mesmo parado de trabalhar quando tinha 67 anos, mas isso só durou cerca de cinco meses. Agora ela trabalha dois dias por semana.

Este é o vídeo da sua festa surpresa.

domingo, 17 de maio de 2015

Sala de Snoezelen – Casa dos Marcos. Moita, Portugal

Esta sala existe na “Casa Dos Marcos”. Um projecto que vale mesmo a pena conhecer.

O Conceito da sala de Snoezelen proporciona conforto, através do uso de estímulos controlados, e oferece uma grande quantidade de estímulos sensoriais, que podem ser usados de forma individual ou combinada dos efeitos da música, notas, sons, luz, estimulação táctil e aromas.
O ambiente, que a sala de Snoezelen proporciona, é seguro e não ameaçador, promovendo o auto-controlo, autonomia, descoberta e exploração, bem como efeitos terapêuticos e pedagógicos positivos.
O ambiente multisensorial permite estimular os sentidos primários tais como o toque, o paladar, a visão, o som, o cheiro, sem existir necessidade de recorrer às capacidades intelectuais mas sim às capacidades sensoriais dos indivíduos. A confiança e o relaxamento são incentivados através de terapias não directivas.
O uso de um ambiente multisensorial permite que as terapias sejam únicas para cada utente.

sábado, 16 de maio de 2015

Celebrando a Amizade - Com Alexandre Tavares

Para provar que quando há vontade tudo é possível, recebi em Setúbal o meu bom Amigo Alexandre Tavares (autor do blog DR. TAVARES' BLOG ON PATIENT SAFETY), Médico Psiquiatra a exercer no Canadá.

Aqui fica o registo do momento.

Obrigado pela Amizade Alexandre!

quinta-feira, 14 de maio de 2015

Workshop's - Epidemiologia, clínica e diagnóstico de encefalites virais transmitidas por vectores & Febres hemorrágicas Virais

As inscrições nos Workshops (condicionadas ao número de vagas) são gratuitas.

Workshop - Epidemiologia, clínica e diagnóstico de encefalites virais transmitidas por vectores
As encefalites virais com origem em artrópodes ou roedores representam um problema importante em saúde pública. Os vírus que provocam encefalites togavírus (flavivírus e alfavírus), buniavírus, e reovírus normalmente estão bem adaptados aos seus hospedeiros e são transmitidos ao homem pela picada de artrópodes, mosquitos, carraças ou flebótomos, ou pelo contacto com roedores ou as suas excreções e são a principal causa de encefalites em todo o mundo. O workshop “Epidemiologia, clínica e diagnóstico de encefalites virais transmitidas por vectores” visa apresentar, debater e promover competências teóricas e práticas em domínios da epidemiologia, da clínica, do diagnóstico e da biossegurança de encefalites virais transmitidos por vetores. Destina-se a clínicos, investigadores e técnicos que realizem atividades relacionadas com o diagnóstico clínico e laboratorial e investigação de agentes infeciosos.
A iniciativa realiza-se no âmbito da Rede Ibérica de Laboratórios de Alerta Biológico (IB-BIOALERTNET) que tem como principal objetivo a normalização e acreditação de métodos e formação técnico- científico para uma resposta atempada a emergências e ameaças de origem biológica.
As inscrições nos Workshops (condicionadas ao número de vagas) são gratuitas.

Workshop - Epidemiologia, clínica e diagnóstico de Febres hemorrágicas Virais
As Febres Hemorrágicas Virais são infecções provocadas por filovírus (ebola, marburg), arenavírus (Lassa), buniavírus (hantavírus, Rift Valley, FH Crimeia-Congo) e flavivírus (febre amarela, dengue hemorrágico). A transmissão destes agentes ao homem faz-se por via vectorial (carraças, mosquitos) ou por contacto com morcegos e roedores ou com as suas excreções. As infeções nosocomiais são frequentes, sobretudo nas infeções por ébola, marburg e FH Crimeia Congo. Para as atividades de gestão de doentes, de diagnóstico laboratorial e de prevenção e controlo destas infeções é importante que os prestadores de cuidados de saúde e de serviços laboratoriais possuam um conhecimento profundo sobre as Febres Hemorrágicas Virais.
A iniciativa realiza-se no âmbito da Rede Ibérica de Laboratórios de Alerta Biológico (IB-BIOALERTNET) que tem por finalidades a normalização e acreditação de métodos e a formação técnico-científico para uma resposta atempada a emergências e ameaças de origem biológica.
As inscrições nos Workshops (condicionadas ao número de vagas) são gratuitas.

As inscrições devem formalizadas através dos seguintes formulários:

Epidemiologia, clínica e diagnóstico de encefalites virais transmitidas por vectores. Formulário de inscrição: 

Epidemiologia, clínica e diagnóstico de Febres Hemorrágicas Virais. Formulário de inscrição: 

Local de realização dos Workshops
Centro de Estudos de Vetores e Doenças Infeciosas
Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, I.P.
Águas de Moura, 11 de maio de 2015

terça-feira, 12 de maio de 2015

INFARMED abre concurso para "Fundo para Investigação em Saúde"

O Fundo para a Investigação em Saúde do INFARMED, com um capital de base de um milhão de euros, destina-se ao financiamento de atividades e projetos de investigação dirigidos para a proteção, promoção e melhoria da saúde das pessoas, nomeadamente nas áreas de investigação clínica, investigação básica e translacional, com potencial interesse clínico ou em terapêutica e investigação em saúde pública e serviços de saúde, designadamente nas intervenções preventivas e terapêuticas.

O concurso decorre durante o mês de Junho 2015 para submissão de candidaturas de projetos de investigação em saúde pública e serviços de saúde designadamente nas intervenções preventivas e terapêuticas, nas seguintes áreas científicas: Doenças Oncológicas, Diabetes, e Doenças Cérebro-cardiovasculares. 

Toda a informação disponível no sitio: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/FUNDO_INVESTIGA_SAUDE 

segunda-feira, 11 de maio de 2015

JORNADAS - Controlo de Infeção: Panorama atual - PROGRAMA FINAL

Controlo de Infeção: Panorama atual
13 e 14 de maio de 2015
Escola Superior de Saúde, do Instituto Politécnico de Setúbal (ESS/IPS)

quinta-feira, 7 de maio de 2015

Infografia INFARMED: Como notificar efeitos secundários de medicamentos?

O INFARMED, seguindo uma política de aproximação aos cidadãos e com o objetivo de simplificar e descodificar linguagem técnica utilizada, elabora e divulga infografias sobre temas da área da intervenção desta autoridade reguladora.

Para saber mais sobre como notificar efeitos secundários de medicamentos, foi criada a seguinte infografia.

Consulte a infografia disponibilizada na área pública do INFARMED, clicando aqui.

quarta-feira, 6 de maio de 2015

I WorkShop de Auditoria Clínica

WorkShop de Auditoria Clínica
Uma Ferramenta para a Qualidade dos Cuidados.
Dias 23 e 30 de Maio de 2015 (das 09:00 às 13:00h)
Local da Formação: Escola Superior de Saúde – Instituto Politécnico de Setúbal (mapa)
Formador: Fernando Barroso

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO  - INSCRIÇÕES ATÉ 21 DE MAIO DE 2015
(ver aqui o PROGRAMA)

sábado, 18 de abril de 2015

Feridas - Respondendo a uma questão sobre feridas

Uma Colega contactou connosco colocando a seguinte questão:

Bom dia
Sou enfermeira no Centro Hospitalar (...) e pretendia saber se existe alguma informação recente  relativamente à utilização da técnica assética cirúrgica, no que diz respeito  à execução de pensos nas feridas crónicas e cirúrgicas .
Obrigada (Assinatura)

Como resposta enviamos o seguinte texto (que aqui partilho pois pode ser útil para outros profissionais)

Olá Colega,

Sugiro a consulta dos seguintes links:
Livro (recente e grátis) sobre feridas e o seu tratamentohttp://risco-clinico.blogspot.pt/2014/12/livro-gratis-prevencao-e-tratamento-de.html 
Se tiver dificuldade em fazer o download do livro tem aqui instruções detalhadas: http://risco-clinico.blogspot.pt/2015/02/como-guardar-o-pdf-do-livro-prevencao-e.html

Guidelines Internacionais Úlceras de Pressão - Guia de referência rápida – Prevenção - Link: http://gaif.net/sites/default/files/Guideline_Prevencao_da_UPressao_PT.pdf


Não deixe de consultar (sempre) o site da EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel no link: http://www.epuap.org/ é aqui que está a informação fresquinha...


Gostava de a convidar a participar num "Curso de actualização em gestão de feridas" que realizamos anualmente aqui em Setúbal no CHS (ainda não sei a data deste ano), dado por uma Colega - Diana Sousa - com Mestrado na área e sempre muito concorrido.
Se estiver interessada avise.
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E foi assim.
E tu, que informação recente sobre esta temática podes partilhar connosco?
Deixa o teu comentário e ajuda-nos a partilhar esta informação.

segunda-feira, 13 de abril de 2015

10 Perigos evitáveis relacionados com Dispositivos Médicos

Os perigos da tecnologia da saúde podem ocorrer de várias formas.

Eles podem ser o resultado de problemas relacionados a tecnologia de informação, tais como sistemas incorrectamente configurados, dados incompletos, ou inadequada protecção contra malware (vírus informáticos).
Os perigos podem ainda ser causados por uma inapropriada interacção homem-dispositivo, tais como técnicas incorrectas de reprocessamento, inapropriada manutenção do dispositivo e uma má gestão de um processo de recolha voluntária de dispositivos.
Podem também ocorrer problemas que são intrínsecos aos próprios dispositivos: Questões relacionadas com a facilidade de utilização, falhas de design do projecto, questões de qualidade e ainda a insuficiência do dispositivo em desempenhar uma tarefa como deveriam. Todas estas questões podem contribuir para eventos relacionados com os dispositivos.

É de vital importância reconhecer esses perigos e resolvê-los antes que causem problemas.
Mas a grande questão é: por onde começar?

segunda-feira, 6 de abril de 2015

“Incidente” Clínico no H.S. João resulta em indeminização de 222 mil euros a Doente

Numa notícia do “Jornal de Noticias” de 03 de Abril de 2015, vem descrito um “incidente”, ocorrido no ano 2000, que resultou em dado grave e permanente a um doente.
Durante uma cirurgia, a médica que operava o doente “não procedeu à referenciação ou isolamento do nervo cubital, o qual foi seccionado no decurso da intervenção”.

Com a leitura da notícia ficamos também a saber que “o tribunal deu como provado que o ortopedista mais graduado da equipa que operou o doente “não orientou” a médica, que ainda estava em formação, “no sentido de proceder à referenciação ou isolamento do nervo cubital do doente”.

Certamente muita informação ficou por escrever nesta curta notícia (que pode ler na integra aqui), mas uma coisa é certa - Ocorreu um incidente grave (um evento adverso) do qual resultou um dano permanente para um jovem (na altura com 28 anos), que o vai impedir de ter uma vida normal para o resto da sua vida.

E que lições podemos retirar deste incidente?

A notícia uma vez mais não esclarece. Mas podemos fazer aqui o exercício académico de tentar sugerir um caminho para obter essa tão necessária aprendizagem para que incidentes futuros semelhantes não se repitam. Assim, sugerimos:
  • Revelação (disclosure) dos contornos do incidente ao doente/família.
  • Explicar o que aconteceu, como, qual a sequência de eventos e factores contribuintes deste incidente.
  • O que será feito para “reparar/compensar o doente” pelo dano
  • Que medidas estão a ser implementadas para que o mesmo incidente não se repita.
  • Revisão das práticas de formação utilizadas.
Fica ainda outra constatação. Os hospitais começam a ser verdadeiramente responsabilizados pelas práticas dos seus profissionais.

E se um dia um doente infectado num hospital coloca um processo a um hospital e ganha?
Já não falta muito...
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sexta-feira, 3 de abril de 2015

Post de Convidado - Relação entre conhecimentos, habilidades, atitudes e notificação de incidentes/eventos adversos‏

Ex.mo(a) Profissional de Saúde

A segurança do doente e a gestão do risco clínico tornou-se uma parte importante da gestão hospitalar. A redução da probabilidade de risco nos hospitais é de vital importância para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde.
Com este trabalho pretende-se conhecer a relação entre o conhecimento, competências e atitudes, dos profissionais de saúde, relativamente à segurança do doente, e a notificação de incidentes/eventos adversos.
Deste modo, com vista à recolha de informação pertinente para o êxito do referido trabalho, foi elaborado o questionário que se segue.
Apela-se à sua compreensão e colaboração no preenchimento.
Para garantir a fiabilidade dos resultados solicita-se que leia atentamente os enunciados colocados. É importante que responda a todas as questões formuladas, tendo em conta que toda a informação obtida é estritamente confidencial.
Não há respostas certas ou erradas, apenas pretende-se conhecer a sua opinião.
Os questionários são anónimos e os dados recolhidos serão utilizados unicamente para a finalidade indicada.
Agradece-se desde já a sua colaboração,
Nélia Faria e Luís Mendes
Para responder ao formulário Relação entre conhecimentos, habilidades, atitudes e notificação de incidentes/eventos adversos. vá a: 

Fim do Período de recolha de dados a 27/05/2015, por indicação da Autora do estudo.

quinta-feira, 2 de abril de 2015

NHS publica uma lista atualizada de “Eventos Nunca” (Never Events) 2015-2016

O NHS publicou a 27 de março de 2015 uma revisão da sua lista de "never events".

Os “Eventos Inadmissíveis” ou “Eventos Nunca” são incidentes graves que são totalmente evitáveis uma vez que existem orientações ou recomendações de segurança que fornecem fortes barreiras protetoras, disponíveis a nível nacional e que devem ter sido implementadas por todos os prestadores de cuidados de saúde.

Cada tipo de “Evento Inadmissíveltem o potencial de causar dano grave ou morte ao doente. No entanto, não é obrigatória a ocorrência de dano grave ou morte como resultado de um incidente específico para que esse incidente seja classificado como um “Evento Inadmissível”.



A lista de eventos inadmissíveis (never events) apresenta os seguintes 14 eventos:
CIRURGIA
1. Cirurgia no local errado.
2. Colocação de implante/prótese errado.
3. Retenção de objeto estranho pós-procedimento.
MEDICAÇÃO
4. Seleção errada de uma solução concentrada de potássio.
5. Administração de medicamentos através da via de administração errada.
6. Overdose de insulina devido a abreviaturas ou dispositivo incorreto.
7. Overdose de metotrexato para o tratamento não relacionado com o cancro.
8. Seleção errada de midazolam com alta concentração durante uma sedação consciente.
SAÚDE MENTAL
9. A não instalação de calhas e/ou cortinados “colapsáveis” funcionais nos chuveiros.
GERAL
10. Quedas de janelas sem sistemas de restrição.
11. Doente com o tórax ou pescoço “entalado” nas grades da cama/maca.
12. A transfusão ou transplante de componentes sanguíneos ABO-incompatíveis ou órgãos.
13. Colocação errada de tubos naso- ou oro- gástricos.
14. Queimadura de Doentes (com água quente na instituição de Saúde).

A informação original e informação adicional (e muito útil) pode ser consultada aqui: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/never-events/

NGS publishes an updated list of Never Events 2015-2016

(Author of the text: NHS)
A revised Never Events Policy and Framework was published on 27 March 2015, this includes changes to the definition of what a Never Event is and adjustments to the types of incident that are included on the Never Events list, reducing the list from 25 to 14 incident types.
Never Events are serious incidents that are wholly preventable as guidance or safety recommendations that provide strong systemic protective barriers are available at a national level and should have been implemented by all healthcare providers.
Each Never Event type has the potential to cause serious patient harm or death. However, serious harm or death is not required to have happened as a result of a specific incident occurrence for that incident to be categorised as a Never Event.
 The never events list 2015/16
SURGICAL
1. Wrong site surgery
2. Wrong implant/prosthesis
3. Retained foreign object post-procedure
MEDICATION
4. Mis – selection of a strong potassium containing solution
5. Wrong route administration of medication
6. Overdose of Insulin due to abbreviations or incorrect device
7. Overdose of methotrexate for non-cancer treatment
8. Mis – selection of high strength midazolam during conscious sedation
MENTAL HEALTH
9. Failure to install functional collapsible shower or curtain rails
GENERAL
10. Falls from poorly restricted Windows
11. Chest or neck entrapment in bedrails
12. Transfusion or transplantation of ABO-incompatible blood components or organs
13. Misplaced naso- or oro-gastric tubes
14. Scalding of patients

The original information and additional information can be found here: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/never-events/

domingo, 29 de março de 2015

Accountability - Uma reflexão sobre “Liderança e Responsabilidade”

Ao longo deste texto pretendo responder às seguintes questões:
  • Do superior hierárquico espera-se que “lidere” de forma “responsável”. E o que quer dizer esta afirmação?
  • Ao que é que assistimos em muitas instituições/locais de trabalho?
  • E de quem é a “responsabilidade”? Onde falhou a “liderança”?
  • O que fazer para mudar?


O CONCEITO
Accountability é um termo da língua inglesa que remete à obrigação de membros de um órgão administrativo ou representativo de prestar contas a instâncias controladoras ou aos seus representados. O termo pode ser traduzido como "responsabilização".

quarta-feira, 25 de março de 2015

20 Web sites indispensáveis para a Qualidade e Segurança do Doente

Título original: 2015 Gift ... 20 Websites Necessary for Any Qualitician
Este post foi efetuado com autorização expressa do Dr. Mahmoud Radwan, autor do post original e do blog “The Qualitician”, disponível em http://thequalitician.blogspot.pt/

Neste post o Dr. Mahmoud Radwan compilou um conjunto de 20 sites indispensáveis aos profissionais que tem com paixão a área da qualidade e da Segurança do Doente.

Fica aqui a partilha e o convite para visitarem o seu site e em particular o post com a indicação dos 20 Web sites indispensáveis para a Qualidade e Segurança do Doente em http://thequalitician.blogspot.pt/2015/01/2015-gift-20-websites-necessary-for-any.html
Thank you Dr. Mahmoud Radwan

domingo, 22 de março de 2015

Be Safe - Um vídeo diferente (e animado) sobre a Segurança Do Doente

Hoje quero partilhar convosco um vídeo muito bom e inovador sobre a Segurança do Doente.

BE SAFE - É uma canção escrita e composta pelo Dr. Geoff Randolf o chief medical officer (CMO) do Lutheran Hospital e produzido pelo hospital para consolidar a cultura de segurança do Doente como uma prioridade de topo do hospital.

Ele destaca de uma forma muito simples, inovadora e atraente muitos dos conceitos intimamente relacionados com a segurança do doente, ferramentas e práticas como a comunicação eficaz, marcação do local da cirurgia, ordens verbais pelo telefone, queda do doente, verificação de erros de medicação, etc.

Assista a este vídeo. Ligue o som e deixe-se encantar. Não vai arrepender-se. “BE SAFE”
Fernando Barroso

quinta-feira, 12 de março de 2015

Norma DGS - Avaliação da Cultura de Segurança do Doente nos Cuidados de Saúde Primários

Foi publicada ontem a Norma nº 3/2015 de 11/03/2015 que estabelece a obrigatoriedade da avaliação da cultura de segurança do doente nos cuidados de saúde primários (ACSD-CSP) a realizar-se nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), através de um questionário a preencher por todos os profissionais e colaboradores .

terça-feira, 10 de março de 2015

Sistemas de Administração de Sangue com defeito provocam eliminação de Unidades de Sangue

São inúmeros os fatores contribuintes que influenciam a prestação de cuidados. Alguns conseguimos controlar de forma mais direta. Outros não.

Hoje quero partilhar como uma falha no processo de fabrico/controle dos Dispositivos Médicos (DM’S), neste caso foram os Sistemas de Administração de Sangue, provocaram a eliminação de duas unidades de concentrado de eritrócitos.

Quando uma empresa nos apresenta um dispositivo médico (DM) a concurso, disponibilizando a respetiva “Ficha Técnica” e uma “Declaração de Conformidade” com todas as normas possíveis, não estamos obviamente à espera que isto aconteça:

1º Caso - “O Sistema de Administração de Sangue que foi acoplado à unidade de sangue CE XX/XXX destinada ao Doente com o processo clínico nº xxx apresentava uma solução de continuidade (um buraco) que levou ao derrame de sangue da unidade e inutilização da mesma.

2º Caso - “O Sistema de Administração de Sangue que foi acoplado à unidade de sangue CE XX/XXX destinada ao Doente com o processo clínico nº xxx apresenta uma fuga junto à parte inferior da camara de gotejo, na zona de solda entre a câmara de gotejo e o tubo. Desta fuga resultou o derrame de sangue, o que originou a inutilização da unidade de sangue.


Como é óbvio o Serviço de Sangue teve de compatibilizar, para ambos os Doentes, novas unidades de sangue que foram posteriormente administradas.

O que fazer nestas situações?

  1. Identificar claramente o problema – Neste caso uma falha clara dos Sistemas de Administração de Sangue;
  2. Identificar a Marca, Referência e Lote dos DM’s envolvidos (NOTA: é fundamental reter os DM’s para entrega ao Fabricante/Fornecedor);
  3. Informar imediatamente o Fabricante/Fornecedor, para que tome conhecimento dos incidentes, e inicie um processo de investigação próprio;
  4. Notificar o INFARMED/Divisão de Dispositivos Médicos – através da Ficha de Notificação para Utilizadores disponível no site do INFARMED, que é enviada por correio electrónico. É um processo muito simples e é uma responsabilidade de todos os profissionais, e neste caso uma responsabilidade acrescida dos Gestores de Risco/Grupos de Gestão do Risco de cada instituição.
É claro que depois de resolvidas as questões “técnicas” da notificação, sobram ainda inúmeras questões, igualmente importantes.
Por exemplo. Mais do que “compensar financeiramente” a Instituição onde ocorrem os incidentes, pelo valor dos sistemas de sangue com defeito, importa não esquecer o mais importante - foram duas unidades de sangue um bem escasso e sem preçopara o lixo com o consequente atraso na prestação de cuidados aos Doentes.

O representante do Fabricante/Fornecedor voltou a assegurar que tais incidentes não voltaram a ocorrer e que não tem conhecimento de incidentes semelhantes noutras Instituições a nível nacional. Será mesmo assim, ou são os Profissionais e as Instituições que não notificam ou o fazem apenas “informalmente” não ficando disso registo oficial no INFARMED?
  • Como é que tais garantias podem ser dadas? Quando um incidente semelhante já tinha ocorrido em 2012, tendo nessa altura sido devidamente identificado e notificado ao Fabricante/Fornecedor e ao INFARMED?
  • Quando é que a Instituição toma a decisão de substituir o fornecedor do DM, deixando de basear a sua decisão de adjudicação no fator “preço mais baixo” e passa a utilizar como principais critérios os aspetos técnicos (definidos pelos utilizadores), a boa experiência de utilização, a correta adequação à função, e só depois o facto “preço”?
  • Não deveria o INFARMED publicitar no seu site uma lista das notificações recebidas, de forma a alertar todas as Instituições onde os DM’s são utilizados?
Apenas com uma ação conjunta podemos esperar mudar alguma coisa.
Por outro lado, se estes são os únicos incidentes, com este tipo de DM, a nível Nacional, a sua relevância é pouca, mas tenho muitas dúvidas se de facto tal seja verdade.

Fica aqui a partilha e o apelo à notificação.

segunda-feira, 9 de março de 2015

Promover uma Cultura de Segurança em Cuidados de Saúde Primários

A qualidade de resposta do sistema de saúde português, na perspectiva do cidadão, está ainda longe de alcançar um nível razoável de satisfação, contribuindo para tal uma deficiente cultura de segurança nos serviços de saúde portugueses e em particular nos cuidados de saúde primários, onde esta temática não tem sido incluída nas prioridades de quem organiza e presta este tipo de cuidados.

O presente artigo apresenta uma revisão de literatura sobre o tema da cultura de segurança nas organizações de saúde, fundamentando a pertinência da sua implementação nos cuidados de saúde primários.

(Clique na imagem para ter acesso ao artigo na integra)

Autores
Carla Maria Ferreira Guerreiro da Silva Mendes, e

Fernando Fausto Margalho Barroso

quinta-feira, 19 de fevereiro de 2015

Um Guia para a Reconciliação Terapêutica e Melhoria da Qualidade – Manual de Implementação MARQUIS

(Clique imagem para 1 cópia doc.)
A Reconciliação Terapêutica é um processo que consiste na identificação da lista mais precisa de todos os medicamentos que um doente está a tomar e que deve tomar - incluindo o nome, dosagem, frequência, via finalidade e a duração - e usar essa lista para fornecer/prescrever medicamentos corretos aos doentes em qualquer lugar dentro do sistema de saúde.

Reconciliação Terapêutica consiste nos seguintes componentes:
  1. No momento da Admissão, um profissional de saúde obtém a Melhor História de Medicação Possível (MHMP). A MHMP é a lista mais precisa da medicação que o doente deve estar a tomar e inclui os medicamentos que o doente está efetivamente a tomar no momento imediatamente anterior à admissão. Esta lista deve ser claramente documentada e atualizada durante o internamento se existir mais informação disponível.
  2. Utilizar a MHMP e a condição clínica do doente para prescrever corretamente a medicação no momento da admissão. Qualquer discrepância não intencional entre a MHMP e a prescrição inicial no momento da admissão deve ser identificada e resolvida.
  3. Aquando de uma transferência hospitalar ou alta, deve comparar-se a MHMP e a medicação que o doente está a receber no internamento para criar um conjunto correto de indicações de transferência/alta. Qualquer discrepância não intencional entre a medicação pré-admissão, a medicação actual e a prescrição para a transferência/alta deve ser identificada e resolvida. A razão para a existência de qualquer discrepância intencional (por exemplo por motivos clínicos) deve ser documentada.
  4. No momento da alta, deve ser entregue ao doente/família/prestador de cuidados, uma lista precisa e informação/educação adequadas relativamente ao regime terapêutico, incluindo o nome, dosagem, frequência, via, finalidade e a duração. Qualquer nova medicação, mudança na dose ou frequência e medicação que foi cancelada quando comparada com a medicação no momento da admissão deve ser claramente identificada e explicada. A importância de manter e atualizar uma lista de medicação deve ser explicada ao doente/família/prestador de cuidados.
  5. O regime terapêutico no momento da alta deve ser documentado e comunicado, conjuntamente com a restante informação relativa ao internamento, evidenciando as alterações relativamente ao regime terapêutico existente na pré-admissão e as razões dessas alterações.


(Texto adaptado de "A Guide for Medication Reconciliation Quality Improvement - Prepared by MARQUIS Investigators - October 2014). Pode obter mais informação no site: http://www.hospitalmedicine.org/MARQUIS

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