Os “Eventos Inadmissíveis” ou “Eventos Nunca” são incidentes graves que são totalmente evitáveis uma vez que existem orientações ou recomendações de segurança que fornecem fortes barreiras protetoras, disponíveis a nível nacional e que devem ter sido implementadas por todos os prestadores de cuidados de saúde.
Cada tipo de “Evento Inadmissível” tem o potencial de causar dano grave ou morte ao doente. No entanto, não é obrigatória a ocorrência de dano grave ou morte como resultado de um incidente específico para que esse incidente seja classificado como um “Evento Inadmissível”.
A lista de
eventos inadmissíveis (never events) apresenta os seguintes 14 eventos:
CIRURGIA
A informação original e informação adicional (e muito útil) pode ser consultada aqui: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/never-events/
1. Cirurgia no local errado.
2. Colocação de implante/prótese errado.
3. Retenção de objeto estranho pós-procedimento.
MEDICAÇÃO
4. Seleção errada de uma solução concentrada de potássio.
5. Administração de medicamentos através da via de administração errada.
6. Overdose de insulina devido a abreviaturas ou dispositivo incorreto.
7. Overdose de metotrexato para o tratamento não relacionado com o cancro.
8. Seleção errada de midazolam com alta concentração durante uma sedação consciente.
SAÚDE MENTAL
9. A não instalação de calhas e/ou cortinados “colapsáveis” funcionais nos chuveiros.
GERAL
10. Quedas de janelas sem sistemas de restrição.
11. Doente com o tórax ou pescoço “entalado” nas grades da cama/maca.
12. A transfusão ou transplante de componentes sanguíneos ABO-incompatíveis ou órgãos.
13. Colocação errada de tubos naso- ou oro- gástricos.
14. Queimadura de Doentes (com água quente na instituição de Saúde).
2. Colocação de implante/prótese errado.
3. Retenção de objeto estranho pós-procedimento.
MEDICAÇÃO
4. Seleção errada de uma solução concentrada de potássio.
5. Administração de medicamentos através da via de administração errada.
6. Overdose de insulina devido a abreviaturas ou dispositivo incorreto.
7. Overdose de metotrexato para o tratamento não relacionado com o cancro.
8. Seleção errada de midazolam com alta concentração durante uma sedação consciente.
SAÚDE MENTAL
9. A não instalação de calhas e/ou cortinados “colapsáveis” funcionais nos chuveiros.
GERAL
10. Quedas de janelas sem sistemas de restrição.
11. Doente com o tórax ou pescoço “entalado” nas grades da cama/maca.
12. A transfusão ou transplante de componentes sanguíneos ABO-incompatíveis ou órgãos.
13. Colocação errada de tubos naso- ou oro- gástricos.
14. Queimadura de Doentes (com água quente na instituição de Saúde).
A informação original e informação adicional (e muito útil) pode ser consultada aqui: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/never-events/
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