Checklist - Dados a Incluir na Informação de Alta/Transferência | Despacho n.º 2784/2013 | Segurança do Doente 287

Produzimos uma cheklist numa única página para facilitar a divulgação da informação orientadora dos dados a incluir nas notas de alta/transferência (Despacho nº 2784/2013 de 20 de Fevereiro de 2013), em formato word, editável e livre, para que possa ser adaptada a cada contexto, e que está disponível, grátis, através DESTE LINK.

A Checklist contêm a seguinte informação:

"Nos serviços e estabelecimentos integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS), a partir de 1 de julho de 2013, as notas de alta médica e de enfermagem, bem como as notas de transferência das unidades de cuidados intensivos, em formato digital, contemplam obrigatoriamente os dados a seguir referidos, devendo as mesmas estar em condições de ser acedidas, em formato digital, pelos profissionais de saúde habilitados, para o efeito, através da Plataforma de Dados de Saúde (PDS).

• Identificação do utente (nome completo, data nascimento, sexo, nacionalidade e pais de residência habitual);
• Data de admissão, data de alta médica, data de alta administrativa;
• Número de utente do SNS (independentemente de se tratar de utente beneficiário de um subsistema de saúde);
• Nome do médico responsável pela alta médica, email profissional e n.º de cédula profissional;
• Nome do enfermeiro responsável pela alta de enfermagem, email profissional e n.º de cédula profissional;
• Nome do médico de medicina geral e familiar e n.º de cédula profissional, ou menção confirmada da sua inexistência;
• Destino (óbito; outro hospital, serviço hospitalar, domicílio, estabelecimento da RNCCI, abandono, saída contra parecer médico ou outro);
• Diagnósticos do catálogo ICD10 em uso no sistema SICO nos casos em que se verifique o óbito, podendo seguir-se de um breve descritivo em texto livre para melhor esclarecimento;
• Causa de internamento (no momento da admissão hospitalar);
• Breve descrição do episódio de internamento, bem como quaisquer outros dados de seguimento necessários;
• Indicação da terapêutica realizada em internamento;
• Indicação do plano de continuidade de cuidados pós alta, com menção da terapêutica médica para ambulatório por DCI, e com menção de posologia.
• Indicação do recurso a ventilação mecânica e a quaisquer técnicas invasivas realizadas no decurso do internamento hospitalar;
• Menção da existência ou não de infeção nosocomial e seu agente etiológico quando conhecido;
• Registo de alergias conhecidas ou da sua ausência, de acordo com a norma da DGS;
• Focus de atenção, diagnósticos e intervenções de enfermagem ativos em linguagem CIPE;
• Lista de diagnósticos médicos com descritivo clínico comum compreensível ao utente, compreensivo e inequívoco, mas sempre seguidos da indicação entre parêntesis do código de diagnóstico mais adequado a partir da codificação ICD9 CM na sua última versão disponibilizada pela ACSS ou segundo a codificação do DSM-IV da Organização Mundial e Saúde;
• Lista de procedimentos médicos ou cirúrgicos com descritivo clínico comum compreensível ao utente, compreensivo e inequívoco, mas sempre seguidos da indicação entre parêntesis do código de diagnóstico/procedimento mais adequado a partir da codificação ICD9-CM na sua última versão disponibilizada pela ACSS;
• Menção da existência de um ou mais dispositivo implantável no utente com referência ao código do INFARMED,I.P., quando ele exista, independentemente do mesmo ter sido colocado nesse episódio de internamento ou em episódio prévio;
• Menção da prescrição em internamento de produtos de apoio (ou ajudas técnicas) de acordo com lista homologada pelo Instituto Nacional de Reabilitação (INR) publicada em Diário da República e com menção do código ISO correspondente constante do anexo dessa publicação.
• Indicação da gravidade e risco à admissão e transferência de e para Unidades de Cuidados Intensivos."

Recomenda-se a leitura atenta e integral do Despacho nº 2784/2013 de 20 Fevereiro de 2013

Disponível em https://tinyurl.com/yaz77z8j

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente