Webinar sobre Segurança do Doente

Reveja ou veja aqui a gravação do Webinar sobre Segurança do Doente, patrocinado pela LIDEL, tendo como "pano de Fundo" o livro GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE, lançado no dia 17/09/2021.

Publicado Despacho que Aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026

Foi hoje publicado pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde em Diário da Republica o Despacho n.º 9390/2021, que aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Podes aceder ao documento AQUI

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)

Apresentação, no dia 17/09/2021, das linhas orientadoras do "Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026)", pelo Dr. Válter Fonseca, Diretor do Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção Geral da Saúde

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE | #SD427

Há sonhos que, quando concretizados, assumem uma importância que ultrapassam os seus limites iniciais.

Este livro é um desses exemplos.

Não é um livro que conte uma história ou fantasie sobre um acontecimento.

Este livro é sobre o dia-a-dia e sobre a prática dos cuidados de saúde. É sobre fazer bem para um bem comum. É sobre a forma como podemos garantir um cuidado seguro ao doente.

Este livro é hoje, data em que é oficialmente lançado, muito mais do que aquilo que foi pensado inicialmente.

Quando decidi escrever este livro, filo por entender que era de enorme importância construir um suporte que permitisse a divulgação dos princípios da segurança do doente, ao maior número possível de profissionais de saúde, de uma forma prática e aplicável no terreno.

Foi em 2013, já passaram 8 anos, que questionei pela primeira vez os leitores do Blog Segurança do Doente sobre este assunto, tendo recebido dezenas de respostas, mas mais do que isso, um incentivo claro da sua necessidade.

Incentivado pelas respostas positivas, convidei também nesse ano para esta caminhada a minha Colega e Amiga Enfermeira Susana Ramos. Com ela iniciei as primeiras trocas de ideias. A ideia acabou por ficar um pouco adormecida até que em 2015 voltámos ao trabalho de escrever o nosso livro.

Nesta altura a Susana Ramos sugeriu agregar mais valor ao projeto, e em boa hora a Enfermeira Leila Sales aceitou juntar-se a nós nesta aventura e integrou este núcleo de Autores Principais e Coordenadores da obra.

Seguiu-se um brainstorming de todos os temas que entendemos fundamentais para o livro. Muitos dos temas eram óbvios e ficaram. Outros temas ficarão para um possível volume 2.

De seguida, e reconhecendo a necessidade a mais valia da multidisciplinaridade da obra, estendemos convites para coautoria a inúmeros profissionais que, pela sua vasta experiência e perícia, vieram acrescentar valor a esta obra que se pretende marcante, mas principalmente prática e útil no terreno.

Muito e muito obrigado a todos os coautores pela vossa entrega e abnegação em concluir connosco esta caminhada. Muito Obrigado

Encontrámos, desde o primeiro momento na Editora LIDEL, a parceria de que necessitávamos para materializar este sonho.

Fomos bem-recebidos, acarinhados e orientados ao longo do processo de organização e sequência dos capítulos, de escrita e de edição, até à construção e escolha da capa. Por todo o trabalho realizado, um agradecimento sincero à Editora LIDEL, em especial (e esperando não deixar ninguém por referir) à Manuela Néné, Ana Gaspar, Débora Jesus, Liliana Martinho, Isabel Gomes, Luísa Barata e Carlos Sequeira.

A Segurança do Doente é um desígnio para todas as organizações de saúde e será cada vez mais uma realidade presente no que se espera dos cuidados de saúde nas próximas décadas. Sem ela, não é possível alcançar cuidados de saúde de qualidade, que traduzam eficiência e equidade para todos e, consequentemente, ganhos em saúde.

Este livro destina-se a todos os profissionais que trabalham na área da saúde e apresenta, de uma forma simples, sistematizada e prática, um roteiro para a compreensão dos principais conceitos, ferramentas e desafios no âmbito da qualidade e segurança.

Convido o leitor, estudante, médico, enfermeiro, técnico de saúde, gestor ou decisor na área da saúde, a usufruir de um leque de informação e de instrumentos da área da gestão da qualidade, da literacia em saúde e da segurança dos cuidados, para que os possa enquadrar na sua realidade e contexto de trabalho, de forma a promover continuamente práticas e cuidados de saúde mais seguros.

Este livro é hoje, 17 de setembro de 2021 - Dia Mundial da Segurança do Doente - colocado à disposição de todos.

Que este livro – GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE – seja útil e promotor de mais e melhor segurança do doente, porque, como não me canso de relembrar

UM DIA SERÁS TU O DOENTE

Fernando Barroso

17 de setembro de 2021

Lista de Autores do Livro

Um Abandono na Consulta Externa | #SD426

Hoje, uma doente com mais de 80 anos chegou ao serviço de consulta externa trazida pelos bombeiros. A doente chegou transportada numa cadeira de rodas do lar onde se encontra. Uma cadeira enferrujada, sem apoio de pés, e sem apoio de cabeça.

Uma doente, com várias comorbilidades, obesa, e com aparente falta de ar. Foi colocado oxigénio à doente.

O bombeiro não trazia qualquer documento de identificação da doente. Tinha apenas um documento do lar onde a senhora se encontra, com o seu nome a posologia da medicação que toma e o contacto do lar.

- “É sempre assim neste lar”, afirmou.

 

O Bombeiro dirigiu-se a receção e informou que ia deixar a senhora na sala de espera.

Nenhum outro acompanhante estava com a doente

 

Foi a Assistente Técnica que impediu o bombeiro de se ir embora.

- Não se deixa uma doente incapaz sozinha.

 

No sistema informático não existia qualquer consulta prevista para esta doente

Foi contactado o lar, não sabiam o que a doente vinha fazer.

 

Após alguns minutos foi possível descobrir que a doente tinha afinal agendado para hoje a colheita de sangue para análises

O que fazer?

 

A doente, aparentemente desorientada, apenas pedia um apoio para a cabeça e que o leite fosse “fresquinho”. Simplesmente não sabia onde estava.

 

Foi dada a indicação ao bombeiro para levar a senhora de volta ao lar. Sem acompanhante era impossível conseguir que a doente ficasse na central de colheitas para fazer análises. Sozinha não iria conseguir e não estava ninguém com ela. Não iria fazer as análises de que provavelmente muito necessita.

 

Por muito que os hospitais queiram, em situações como esta, a segurança do doente começa muito antes do doente chegar à instituição.

Não consigo entender este jogo do empurra, do horrível "isso não é comigo" ou do "não quero saber, não é minha responsabilidade".

Mas afinal o que é que estamos aqui a fazer?

 

Sei que muitos dirão que esta história é comum, até “habitual”

Mas eu não consigo esquecer e não consigo deixar de me sentir impotente.

Telefonei à filha da doente, contei o que se tinha passado e pedi-lhe que se interessasse pela sua mãe e que a acompanhasse nestas vindas ao hospital.

Um dia seremos nós sentados naquela cadeira.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Um Incidente de Segurança do Doente com uma Agulha de Costura | #SD425

 

O relato de incidente chegou, lacónico:

 “No dia mencionado neste relato de incidente, os auxiliares presentes no turno verificaram a existência de uma agulha de costura ainda com linha espetada no casaco de pijama que foi fornecido a um utente após os cuidados de higiene e conforto”

E estava acompanhado por uma fotografia

O relato informava ainda que “não tinha sido necessário prestar assistência/tratamento ao doente”

Apenas pela informação disponível no relato, não é possível afirmar com certeza se estamos perante um quase evento (near miss) – um incidente que não alcançou o doente, ou um evento sem dano – um incidente em que um evento chegou ao doente mas não resultou em danos discerníveis.

Seja como for, fica-se a pensar:

- Mas como é que uma agulha de costura, ainda com linha, é deixada num pijama? E consegue chegar até junto do doente, colocando-o em risco de uma picada acidental?

Pelo conhecimento que tenho do circuito da roupa hospitalar, posso apresentar talvez o cenário mais provável.

Na maioria das instituições de saúde, os pijamas dos doentes são submetidos a um rigoroso programa de lavagem numa empresa externa de prestação de serviços, num processo de lavagem industrial, em máquinas de lavar enormes.

O programa de lavagem é agressivo (já era antes e ficou ainda mais destrutivo para a roupa com o COVID-19).

Sistematicamente a roupa é danificada no processo, e no caso dos pijamas (e camisas de dormir), os botões são os maiores sacrificados.

Isso significa que é necessário substituir os botões em falta ou danificados. São aos milhares por ano. Este processo é realizado, normalmente, pelos serviços de rouparia da própria instituição, e não na empresa externa.

Há até hospitais que tem máquinas automáticas de pregar botões, tal é o numero de botões que tem de repor.

Para as instituições em que esse equipamento não existe, o processo é manual – com agulha e linha.

Dai a ocorrer uma falha/distração que leve ao esquecimento de uma agulha no pijama do doente, basta apenas perceber um pouco de fatores humanos, e lá segue a agulha – anónima – com o pijama para junto do doente.

Teremos agora de pensar em soluções/estratégias que evitem este tipo de incidente, mas cuja solução seja exequível e custo/aceitável.

Uma coisa é certa, a equipa de costureiras do hospital tem de ser envolvida e ouvida ,a construção da solução.

Sim, é possível um pijama com uma agulha de costura espetada ainda com linha, chegar junto do doente.

Se há coisa que aprendi, é que em Segurança do Doente, tudo pode acontecer.

Temos mesmo de estar atentos, até a agulhas de costura perdidas.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Sessão de Lançamento do livro “Guia Prático para a Segurança do Doente” | #SD424

 

É com um enorme prazer e sentimento de orgulho que informo sobre a sessão de lançamento do livro “Guia Prático para a Segurança do Doente”.

Este foi um livro muito desejado e pensado à muito tempo.

Felizmente encontrei as parceiras ideais para esta caminhada. As minhas colegas e Amigas, Susana Ramos e Leila Sales.

 

A sessão de lançamento irá contar com as intervenções dos Coordenadores da obra, Fernando Barroso, Leila Sales e Susana Ramos.

A apresentação vai estar a cargo do Professor Doutor José Fragata, autor do Prefácio do livro.

 

A sessão irá realizar-se na Cruz Vermelha Portuguesa – Palácio da Rocha do Conde d’Óbidos (Jardim 9 de abril, 1 a 5 - Lisboa), no dia 17 de setembro (sexta-feira – Dia Mundial da Segurança do Doente), às 18h15.

 

Atendendo às regras de contingência e para que possamos controlar a capacidade do espaço (150 lugares sentados), solicitamos a confirmação da sua presença através do preenchimento do formulário online, disponível em https://bit.ly/3DUNBFT  e informamos da necessidade de ser portador do Certificado Digital COVID ou de comprovativo de realização de teste rápido antigénio efetuado há menos de 48 horas. O uso de máscara é obrigatório.

Seria muito bom poder contar contigo.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Um Doente Sírio, uma Obra, Comunicação Inadequada e Segurança do Doente

 

Há coisas que parecem não estar ligadas, mas quando falamos de comunicação percebemos que as ligações existem e que a segurança do doente pode ser colocada em causa.

1 Caso

Por estes dias foi atendido na consulta um doente sírio. Uma criança acompanhada pelo seu pai. Estas pessoas apenas falam árabe. Uma família Síria, refugiada em Portugal, que só fala a sua língua de origem, e que tem um filho com um problema de saúde complexo.

Como profissionais de saúde temos a obrigação de fazer um esforço acrescido para compreender estas situações particulares.

De nada serve entrar em conflito, falar em português de forma acelerada, gesticular. É tudo o que não se deve fazer.

Pelo contrário, com calma, utilizando um tradutor online, frases curtas, e empatia, foi possível ultrapassar o desentendimento e programar uma nova consulta para decisão terapêutica. Até lá vamos conseguir ter presente um tradutor que nos vai ajudar a comunicar melhor com a família

Para quem não sabe, existe um serviço de tradução que pode ser solicitado. Trata-se da Linha de Tradução Telefónica do ACM (Alto Comissariado para as Migrações).

Deixo o link para obteres mais informações: https://www.acm.gov.pt/pt/-/servico-de-traducao-telefonica

 

2 Caso

Esta semana foi necessário dar continuidade é uma obra. Quem já teve obras num serviço com este a decorrer sabe como isso pode ser stressante.

O Empreiteiro pediu para, num dia específico, poder entrar no serviço às 7h00m (antes da hora de abertura normal). A portaria e o Serviço de Segurança foram informados.

Mas no dia previsto, à hora prevista, ninguém foi abrir a porta do serviço para que os trabalhadores pudessem entrar e assim executar mais uma parte importante da obra em curso, sem a presença de doentes.

Como acabaram por entrar mais tarde, os trabalhos prolongaram-se para além da hora prevista para a chegada dos primeiros doentes. Apenas com a boa vontade de todos foi possível prestar cuidados em segurança, ao mesmo tempo que uma obra importante avança.

A comunicação prévia foi feita, no entanto ela falhou, não ouve proatividade de quem estava presente à 7h, e poucos perceberam que uma obra que aparentemente nada tem a ver com a prestação de cuidados pode afinal influenciar e muito a segurança dos doentes.

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Estes são apenas dois exemplos de como uma comunicação inadequada interfere de forma importante na segurança do doente.

A forma e o meio que utilizamos para comunicar, podem ser interpretados de múltiplas formas pelo recetor da mensagem. Assim, esclarecer e pedir confirmação da mensagem nunca é demais.

Também fica evidente que a cultura de segurança de todos os envolvidos está longe de ser a ideal.

Num serviço de saúde todas as atividades têm direta ou indiretamente, impacto na prestação de cuidados e por isso são importantes para a segurança do doente, dos profissionais, e da própria instituição.

Se esta realidade não é percebida por todos, isso acaba por colocar em risco todo um trabalho de planeamento e de gestão do risco.

É preciso empenho, formação e mais e melhor comunicação entre todos. É importante que todos saibam a importância das suas ações para a cultura de segurança da instituição e o seu impacto na segurança do doente.

No final é sempre o doente que sofre as consequências.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Usar o DEBRIEFING para vincular a Qualidade, a Segurança do Doente e o bem-estar do Profissional | #SD422

O pedido do facilitador do debriefing para fazer uma reunião de debrief depois do caso foi recebido com rostos perplexos.

"Porquê?" perguntou o líder da equipa. “Tivemos um ótimo resultado e as coisas correram bem. Eu não teria feito nada diferente.” A equipa estabilizou com sucesso um doente com um trauma grave, completando múltiplas intervenções complicadas simultaneamente com precisão priorizada, comunicação clara e excelente trabalho de equipa em geral.

Não surpreso com a resposta, o facilitador reuniu a equipa. Rapidamente ficou claro que um membro da equipa estava a evitar o seu olhar. À medida que o debrief avançava, ele foi incentivado a compartilhar a sua reação ao caso. Ele referiu então que estava chateado com um caso semelhante no início daquela semana, quando não conseguiu concluir com sucesso um determinado procedimento.

Vários membros da equipa falaram para normalizar a situação, compartilhando as suas próprias experiências com dificuldades em casos complicados e a realidade de que às vezes as coisas não correm tão bem como o caso presente. Aparentemente mais tranquilo, o membro da equipa então ofereceu a sua perspetiva sobre porque aquela tarefa tinha corrido bem no caso atual. A equipa identificou as lições que eram amplamente aplicáveis. O debriefing foi concluído sete minutos após o início.

Os debriefings na saúde são conversas colaborativas e reflexivas que ocorrem a seguir a um evento simulado ou clínico.

O debriefing é uma forma poderosa de capturar o conhecimento e as adaptações dos profissionais de saúde da linha de frente e facilita a compreensão dos recursos e restrições do sistema. Está demonstrado que o debriefing melhora o desempenho e os resultados clínicos, e o seu uso visa aperfeiçoar o pensamento crítico e melhorar a prática clínica futura.

Os debriefings são normalmente conduzidos para analisar eventos e maximizar a melhoria da qualidade, segurança do doente e cultura geral de segurança.

Os debriefings após simulações in-situ feitas no ambiente clínico real - ao contrário de um centro de simulação - têm sido utilizados para identificar lacunas de conhecimento, reforçar comportamentos de trabalho em equipa e identificar ameaças de segurança não relatadas anteriormente, como por exemplo o mau funcionamento de equipamentos e lacunas de conhecimento relativas à responsabilidade de uma determinada função entre os profissionais de saúde.

Os métodos de debriefing foram amplamente adaptados da aviação e da psicologia e existem muitos modelos de debriefing para após-simulação e de eventos clínicos. Vários estudos também indicam que não existe uma forma certa de fazer o debrief.

Todos os modelos de debriefing publicados tendem a ter estes componentes principais:

• Estabelecer segurança psicológica
• Evidenciar as reações
• Uma descrição do caso
• Análise do (s) evento (s)
• Resumo

O debriefing pode ocorrer imediatamente após a conclusão de um evento, no final de um turno ou durante uma futura reunião. Embora o debriefing possa incluir a presença de um facilitador treinado, as equipas também podem realizar o debrief sozinhas usando um guião de debriefing e recursos cognitivos.

Durante o debriefing, os membros da equipa reúnem-se para discutir os detalhes do caso e rever de forma colaborativa as suas ações, processos de pensamento e raciocínio clínico. Eles discutem áreas em que são fortes e oportunidades de melhoria. A discussão pode ser ampliada para incluir casos comparáveis com resultados semelhantes ou diferentes e como as ações da equipa e os processos de pensamento são comparados.

Um benefício muitas vezes invisível do debriefing pode - e deve ser - o debriefing para o bem-estar dos profissionais de saúde. Qualidade, cultura de segurança e bem-estar dos profissionais estão intimamente ligados, e o debriefing é uma forma de abordar estes três aspetos.

Ninguém consegue envolver-se totalmente nas discussões sobre a maximização da qualidade dos cuidados e da segurança do doente enquanto está angustiado, e ninguém em angústia com as suas experiências de prestação de cuidados pode realmente ultrapassar essa angustia sem um debriefing, um fórum para ser ouvido e compartilhar as suas perspetivas e ideias.

O debriefing serve como uma “rede de segurança” de várias maneiras.

É uma forma proactiva de descobrir oportunidades de melhoria, incluindo ameaças latentes à segurança que podem ser mitigadas antes que ocorram danos.

Além disso, o debriefing pode servir para identificar o stress do trabalhador e a necessidade de suporte adicional, relacionado ou não com um caso específico. Isso permite que os facilitadores encaminhem os indivíduos para programas específicos, como por exemplo programas de apoio de pares e serviços de saúde ocupacional disponíveis.

O debriefing também serve como um fórum para a resolução de conflitos se houver desacordo durante um caso. Em vez de ignorar as diferenças, ele apoia o diálogo aberto entre os membros da equipa, permitindo que todos compartilhem as suas perspetivas e áreas de preocupação.

 

Aprender com todos os tipos de eventos

Historicamente, a ciência da segurança da saúde tem-se concentrado predominantemente na redução do risco e em minimizar os danos aprendendo quando as coisas “correm mal” (Segurança – I).

O uso de debriefing é frequentemente usado em cuidados de saúde após eventos de alto risco (por exemplo, reanimação após paragem cardíaca, hemorragia pós-parto ou tratamento de trauma) ou resultados desfavoráveis.

Embora o debriefing e a aprendizagem com os eventos “positivos” sejam rotineiros após as simulações, os programas de debriefing de simulação e de eventos clínicos costumam ser mais focados no debriefing de Segurança-I.

Embora alguns modelos de debriefing publicados incluam a análise de resultados favoráveis, eles não incluem um guia para aprofundar os fatores que contribuem para um desempenho positivo. Isso inclui a exploração de conceitos específicos de Segurança-II, como adaptação, utilização de recursos e soluções alternativas para aproveitar o poder do trabalho como ele é feito no “dia-a-dia” (versus trabalho como imaginado, por exemplo, protocolos). Desenvolvido por meio de consenso de especialistas, é proposta a Ferramenta de Debriefing de Saúde - Safety-II.

O uso da ferramenta Safety-II encoraja a revisão de todos os eventos, incluindo os mais rotineiros, porque há muito a ganhar com o debriefing de todos os tipos de caso.

Isso permitirá a análise e o reforço do motivo pelo qual, na maioria dos casos, as coisas “correm bem”. Além disso, se a discussão e revisão facilitadas se tornassem a norma depois de todos os casos, independentemente do resultado, o debriefing muito provavelmente mudaria do que muitas vezes é percebido como algo punitivo e estigmatizado - ou mesmo temido - para uma conversa bem-vinda e produtiva pós-evento.

Analisar resultados positivos também permitiria aos profissionais de saúde usar situações de risco relativamente baixo para desenvolver a sua capacidade de compartilhar ideias e prepará-los para conversas pós-evento mais difíceis.

Mais debriefing beneficiaria muito o bem-estar dos profissionais e a qualidade e segurança dos cuidados de saúde. O debriefing, incluindo o Safety-II, prepara o terreno para o debriefing de qualquer tipo de evento ou resultado, prepara as equipas para realizar mais debriefings e prepara-os para o debriefing após um evento particularmente emocional ou desfavorável.

O debriefing, inclusive de Segurança-II, pode ensinar-nos a melhor forma de apoiar a aprendizagem e o bem-estar durante os debriefings dos casos mais difíceis, mais tristes ou mais desafiadores.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Adaptado da Fonte: Linking Quality, Safety, and Wellness Through Health Care Debriefing; Suzanne Bentley, Simon Huang, Mona Krouss e Komal Bajaj. Disponível em http://www.ihi.org/communities/blogs/linking-quality-safety-and-wellness-through-health-care-debriefing

A Penalização de Enfermeiros por falhas na Segurança do Doente | #SD421

Foram duas as notícias (uma nos EUA e outra em Portugal) que esta semana me chamaram a atenção sobre a forma como um enfermeiro(a) pode ser penalizado quando ocorrem falhas na segurança do doente.

A primeira notícia chega dos EUA e tinha como titulo: Enfermeira da Califórnia entrega licença após morte do doente.

A peça informativa referia que “Uma enfermeira registrada na Califórnia foi condenada a entregar a sua licença de enfermagem após se ter confessado culpada em 14 de julho de abuso de idosos (…).

Emily Beth Jones, 40, cuidadora da Vitas Healthcare, sediada em Miami, estava responsável por um residente numa casa de repouso com sede em Riverside, Califórnia, em 2017. Ela supostamente não registrou a descoberta de uma úlcera aberta numa residente de 69 anos.

A úlcera agravou-se o que obrigou a residente a uma cirurgia de emergência no pé direito, que, entretanto, tinha ficado infetado e gangrenado. Após a cirurgia, a saúde da residente continuou a piorar e ela acabou por morrer.

Os privilégios de enfermeira da Sra. Jones foram suspensos em 12 de junho de 2020, de acordo com o conselho estadual de enfermagem.

A Sra. Jones admitiu a acusação de crime e foi condenada a 24 meses de liberdade condicional. A Sra. Jones também deve cumprir 90 dias num programa de trabalho comunitário e entregar a sua licença de enfermagem até 16 de agosto. Ela também será condenada a pagar uma indeminização à família da vitima (a noticia original aqui).

 

A segunda notícia é nacional (Leiria) e tinha como título: Pena de multa para profissional de enfermagem do hospital de Leiria após morte de utente

A notícia refere que o “Caso remonta a maio de 2020 quando um utente esperou mais de seis horas para ser atendido no Serviço de Urgência Geral do Hospital de Santo André, em Leiria.

Um profissional de enfermagem do hospital de Leiria viu-lhe ser aplicada uma pena de multa na sequência de um processo disciplinar após a morte de um utente nas urgências daquela unidade de saúde, divulgou o Centro Hospitalar de Leiria.

A morte ocorreu em 28 de maio de 2020, alegadamente depois de o utente, de 42 anos, ter esperado seis horas para ser atendido no Serviço de Urgência Geral do Hospital de Santo André, em Leiria, que integra o Centro Hospitalar de Leiria (CHL).

(…), o CHL refere que o seu Conselho de Administração instaurou um processo de inquérito onde concluiu “pela existência de prova indiciária no sentido da eventual responsabilização, designadamente disciplinar, de dois profissionais de saúde intervenientes na assistência ao utente (Um profissional de Enfermagem e um profissional médico)”.

Na sequência desta morte, e após comunicação do Hospital de Santo André, o Ministério Público abriu um inquérito, em 28 de maio de 2020, que investiga “factos suscetíveis de configurar, em abstrato, a prática de um crime de homicídio por negligência” (a notícia original aqui).

 

PARA REFLETIR

Nestes dois casos fica claro que a forma como prestamos cuidados aos doentes é (e bem) cada vez mais objeto de escrutínio), mas mais importante ainda, devem servir para nos fazer refletir (profissionais de primeira linha e Gestores) sobre a forma como nos organizamos para garantir a segurança do doente e dos profissionais.

• Como monitorizamos a integridade da pele e valorizamos a identificação precoce de ulceras por pressão?
• Como aplicamos os protocolos de triagem, a retriagem e a comunicação entre diferentes profissionais? 

Em ambos os casos, muito mais haverá certamente por detrás de cada uma destas notícias. Muito se pode debater e tentar justificar. Mas no final, dois doentes sofreram o dano maior – a morte- e muito provavelmente algo poderia ter sido feito para que tal fosse evitado.

A Segurança do doente não é um conceito abstrato. É um conjunto de medidas reais, adaptadas a cada contexto para proteção do doente e dos profissionais de saúde.

Fechar os olhos a esta realidade será campo fértil para os tribunais e para o dano de mais doentes.

Fernando Barroso

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#umdiaserastuodoente

Factos-Chave sobre Segurança do Doente | #SD420

A ocorrência de eventos adversos devido a cuidados inseguros é provavelmente 1 das 10 principais causas de morte e invalidez no mundo (1).

Nos países desenvolvidos, estima-se que 1 em cada 10 doentes sofre um dano enquanto recebe cuidados hospitalares (2). O dano pode ser causado por uma série de eventos adversos, sendo cerca de 50% deles evitáveis ​​(3).

A cada ano, 134 milhões de eventos adversos ocorrem em hospitais de países pouco ou subdesenvolvidos, devido a cuidados inseguros, resultando em 2,6 milhões de mortes (4).

Outro estudo estimou que cerca de dois terços de todos os eventos adversos resultantes de cuidados inseguros e os anos perdidos por invalidez e morte (conhecidos como anos de vida ajustados por incapacidade) ocorrem em países pouco ou subdesenvolvidos (5).

Globalmente, até 4 em cada 10 doentes sofre um dano nos cuidados de saúde primários e cuidados de ambulatório. Até 80% dos danos são evitáveis. Os erros mais prejudiciais estão relacionados com o diagnóstico, prescrição e uso de medicamentos (6).

Nos países da OCDE, 15% da atividade e despesas hospitalares totais são resultado direto de eventos adversos (2).

Os investimentos na redução dos danos ao doente podem levar a economias financeiras significativas e, mais importante, a melhores resultados para os doentes (2). Um exemplo de prevenção é o envolvimento do doente, se bem feito, pode reduzir o ônus do dano em até 15% (6).

Fernando Barroso

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Fonte: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

Referencias:

Mais um Curso de Auditoria Clínica Concluído - Realizámos 13 auditorias | #SD419

Mais um grupo de profissionais, Médicos e Enfermeiros, concluíram o seu curso de auditoria Clínica.

Foram 4 semanas de trabalho intenso. 

É sempre muito gratificante ver a transformação dos profissionais, desde o primeiro momento de desconstrução de ideias prévias de dificuldade e complexidade da auditoria, em profissionais confiantes e empenhados em realizar a auditoria que cada um desenvolveu de raiz para os seus Serviços.

A auditoria não é uma ferramenta complicada. Há metodologias e ferramentas que tem de ser aprendidas e estudas e com isso (e alguma ajuda inicial) todos conseguem alcançar os seus objetivos.

Desta vez, os formandos (individualmente e alguns em grupo) realizaram as seguintes auditorias:

• Cuidados Na Prevenção Da Pneumonia No Doente Sob Ventilação Mecânica Invasiva
• Preparação E Administração De Terapêutica
• Norma De Procedimento Geral 1101 - Administração De Sangue E Componentes Sanguíneos
• Cirurgia Do Cancro Do Colón E Reto – Profilaxia Antibiótica
• Registos De Enfermagem Em Sclínico - Auditoria Interna Aos Registos De Enfermagem Informatizados Da Consulta Externa
• Descrição De Funções – Funções Do Enfermeiro Chefe De Equipa
• Fugas De Doentes Internados Compulsivamente Ao Abrigo Da Lei De Saúde Mental
• Cumprimento Das Normas De Segurança Na Administração De Sangue E Componentes Sanguíneos
• Vigilância E Monitorização Doentes Não Internados Serviço De Urgência Antes Da Primeira Observação Médica
• Manutenção E Utilização Dos Cateteres Venosos Centrais, Assim Como O Registo Em Sclinic De Todos Os Procedimentos
• Auditoria À Norma Procedimentos Na Indução Do Trabalho De Parto (Itp)
• Procedimentos Em Cesariana Electiva, Urgente E Emergente
• Registos Realizados Pela Equipa De Enfermagem No Âmbito Da Consulta De Periparto

Como formador, foi um privilégio acompanhar o crescimento e a transformação deste conjunto competente de profissionais, cujo saber e empenho deve encher de orgulho a sua Instituição, e que se traduziu de forma palpável num conjunto importante de conhecimento.

A todas o meu agradecimento.

Fernando Barroso

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Um Software que avalia - em tempo real - a técnica de higiene das mão | #SD418

Um software que avalia em tempo real a técnica de higiene das mãos, informando o trabalhador do seu resultado...

Parece bom demais para ser verdade... Mas é, e já tem uns aninhos. 

Esta informação chegou-me através do Enfermeiro Joaquim Almeida, a quem agradeço. 

Fica aqui a partilha.

Link para o video: https://dai.ly/xzr28u

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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