sábado, 21 de setembro de 2024
Sugestão - Curso Europeu sobre Segundas Vítimas (em Português)
sexta-feira, 20 de setembro de 2024
Video OMS - Dia Mundial Segurança Do Doente - Improving diagnosis for patient safety: Get it right, make it safe!
Um diagnóstico identifica o problema de saúde de um doente. Para chegar a um diagnóstico, os doentes e as suas equipas de cuidados de saúde têm de trabalhar em conjunto para percorrer o complexo e por vezes moroso processo de diagnóstico.
Um diagnóstico tardio, incorreto, falhado ou mal comunicado pode prolongar a doença e, por vezes, causar incapacidade ou mesmo a morte.
Juntos, todos nós temos um papel
a desempenhar na melhoria do diagnóstico para a segurança dos doentes.
O tema do Dia Mundial da Segurança do Doente de 2024 centra-se na melhoria do diagnóstico para a segurança do doente, utilizando o
slogan “Get it right, make it safe!”.
Mais informações sobre a campanha: https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety-day/world-patient-safety-day-2024
quinta-feira, 19 de setembro de 2024
Dia Mundial da Segurança do Doente 2024 - Vídeo da DGS
A Direção-Geral da Saúde celebra o Dia Mundial da Segurança do Doente 2024 com o lançamento de um vídeo, com o mote “Segurança do Doente: Por Todos, Para Todos, Em Todos os Momentos”.
Esta iniciativa visa sublinhar a importância da colaboração de todos para aumentar a qualidade e a segurança na prestação de cuidados saúde, em todos os contextos: desde cuidados hospitalares, domiciliários e telessaúde, e em todas as fases do ciclo de vida.
quarta-feira, 18 de setembro de 2024
22º Curso Auditoria Clínica para Profissionais de Saúde
terça-feira, 17 de setembro de 2024
Feliz Dia Mundial Segurança Do Doente - 2024
A 17 de setembro comemoramos o
Dia Mundial Da Segurança Do Doente
Este ano, 2024, a OMS propõe o tema
“Melhorar o diagnóstico para a
segurança do doente”
Este pode parecer um tema restrito apenas
a um grupo profissional, mas não é assim.
Como é óbvio um diagnóstico médico
correto é fundamental para o doente.
Mas a verdade é que todos os
profissionais de saúde fazem o seu diagnóstico de doente.
Todos os profissionais avaliam as limitações,
necessidades e o conhecimento do doente a cada momento
É com base nesse diagnóstico que são
definidas as atividades a realizar com esse doente, as suas reais limitações e
necessidades especificas.
Eu sou o Fernando Barroso e quero
desejar-te um
Feliz Dia Mundial da Segurança do Doente
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
Fernando Barroso
https://fernandobarroso.gumroad.com/
domingo, 15 de setembro de 2024
Entrevista Para Ficar Vs Entrevista De Saída
É muito importante
ficar a conhecer os motivos pelos quais um Trabalhador resolve abandonar
o seu local de trabalho (Instituição/ Serviço/ Unidade/ Empresa). Algumas empresas
aplicam a esses trabalhadores uma "entrevista de saída" para tentarem
aprender aquilo que pode ter corrido mal.
Ouvi num podcast
do THE ONE THING o entrevistado Brian
Gottlieb a falar num conceito diferente e muito interessante. Em vez de
realizar uma entrevista de saída quando o trabalhador vai embora, realizar antes
uma entrevista para ficar, quando o trabalhador ainda está na empresa.
A ideia é recolher
informação que permita proporcionar um melhor ambiente de trabalho para que
o trabalhador queira continuar a trabalhar na empresa (aumentar a retenção)
e ao mesmo tempo perceber o que pode ser melhorado (na empresa e nos seus
responsáveis)
O Brian apontou
4 perguntas muito interessantes e eu achei que era importante partilhar estas
perguntas contigo. Inclusivamente gostava de as colocar também à minha própria equipa
(e acho que irei fazê-lo).
As 4 perguntas
são as seguintes
1 – O que é que
te faz vir trabalhar todos os dias?
2 - O que é que
um dia pode quer fazer-te ir embora?
3 – Onde é que
achas que a Instituição/Serviço está a fazer alguma coisa errada?
4 – O que é que
tu precisas do teu Líder que não está a obter hoje?
Vou lançar-te um desafio.
Se quiseres e de forma completamente anónima podes responder a estas perguntas no formulário a seguir.
Link para o formulário da ENTREVISTA PARA FICAR
Será realizada uma análise qualitativa e os dados agregados posteriormente divulgados no blog "Segurança do Doente" durante o mês de novembro de 2024
Conhecer o que motiva os trabalhadores a desenvolver um bom trabalho, quais são as suas necessidades e preocupações, são fatores muito importantes para a promoção de um ambiente de trabalho saudável e promotor da Segurança Do Doente.
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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Fernando Barroso
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segunda-feira, 9 de setembro de 2024
domingo, 1 de setembro de 2024
Setembro - Mês da Segurança do Doente
Setembro, mês da SEGURANÇA DO DOENTE
A 17 de setembro iremos celebrar o DIA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO DOENTE sobre o tema “Melhorar o diagnóstico para a segurança do doente”
A OMS refere que um diagnóstico identifica o problema de saúde de um doente. Para chegar a um diagnóstico, os doentes e as suas equipas de cuidados de saúde têm de trabalhar em conjunto para percorrer o complexo e por vezes moroso processo de diagnóstico. Este processo envolve discussões com o doente, exames, testes e análise dos resultados antes de se chegar ao diagnóstico final e ao tratamento. Os erros podem ocorrer em qualquer fase e podem ter consequências significativas. Um diagnóstico tardio, incorreto ou falhado pode prolongar a doença e, por vezes, causar incapacidade ou mesmo a morte.
O tema do Dia Mundial da Segurança dos Doentes deste ano (2024) centra-se na melhoria do diagnóstico para a segurança dos doentes, utilizando o slogan “Faça-o corretamente, torne-o seguro!”. Neste dia, os doentes e as suas famílias, os profissionais de saúde, os dirigentes dos cuidados de saúde, os decisores políticos e a sociedade civil salientarão o papel fundamental de um diagnóstico correto e atempado na melhoria da segurança dos doentes.
quinta-feira, 29 de agosto de 2024
Regras para a Identificação Inequívoca do Corpo do Doente após a morte
A Identificação Inequívoca do Doente é uma das estratégias incluídas no Plano Nacional Para a Segurança dos Doentes 2021-2026.
Uma correta identificação do doente é fundamental (e imprescindível), desde o momento da admissão num serviço de saúde, durante a prestação de cuidados de saúde e também, no fim de vida.
Não tenho conhecimento de quais os fatores contribuintes que levaram à ocorrência do incidente noticiado no jornal "Correio da Manhã" do dia 29/08/2024, mas é muito fácil perceber que, para a Família da "idosa", o impacto terá sido devastador. Uma dupla perda.
Não importa apontar culpados.
Importa sim investigar para perceber o que aconteceu e como, com o objetivo de aprender com o erro e implementar as medidas corretivas necessárias para que este incidente não volte a acontecer.
O conhecimento existe:
- Após o óbito, deve ser confirmada a identificação da pessoa antes da emissão do certificado de óbito;
- A equipa de enfermagem deve preparar o corpo para envio à morgue, confirmando a identificação da pessoa.
- Caso ocorram mais do que um óbito em simultâneo no serviço (não é difícil de acontecer), nunca se devem preparar as etiquetas de identificação dos corpos em simultâneo.
- Na preparação do corpo, deve ser sempre colocada uma etiqueta com a sua identificação junto ao corpo, e uma nova etiqueta no exterior (do lençol ou saco utilizado).
- Não deve ser removida a pulseira de identificação que a pessoa tinha colocada no momento do óbito, e caso a mesma não esteja legível, esta deve ser substituída por outra pulseira nova com a identificação legível.
- Na morgue, o pessoal só deve remover a pulseira de identificação do corpo, depois de todos os procedimentos necessários, e no momento da entrega do corpo à Família/Agencia Funerária.
- No momento da entrega do corpo, deve ser realizada um dupla verificação da identificação do corpo, entre os documentos legais exigidos e a identificação do corpo. Este é um passo critico, e normalmente onde a falha ocorre.
- Não se deve permitir que Agencias diferentes (e por vezes a mesma agencia) façam o levantamento do corpo de mais do que uma pessoa em simultâneo (dessa forma aumenta o risco de troca).
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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Fernando Barroso
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quinta-feira, 15 de agosto de 2024
Incidente de Segurança do Doente - Falha na Identificação inequívoca do Doente
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| Clique na imagem para ver a reportagem (São 3m33s) |
Mais um exemplo de um incidente de segurança do doente relacionado com a Identificação Inequívoca do Doente, que vem uma vez mais provar (com aparente dano irreversível para o doente) que a simples prática segura de confirmar a correta identificação do doente continua a falhar no nosso sistema de saúde.
É urgente consciencializar para este tema, uma e outra vez.
O Plano Nacional para a Segurança Dos Doentes 2021-2026 alerta, no seu Pilar 5. Práticas Seguras em Ambientes Seguros, para a necessidade de uma correta "Identificação Inequívoca do Doente"
Nos serviços prestadores de cuidados de saúde, a identidade dos doentes deve ser sempre confirmada através de dados fidedignos, como é o caso do nome, da data de nascimento e do número único de processo clínico na instituição, sendo prática segura o recurso a, pelo menos, dois destes dados.
O número do quarto ou da cama de um doente internado não pode ser considerado um dado de identificação fidedigno.
A identificação inequívoca do doente deve, sempre, ocorrer antes de qualquer intervenção, quer ela diga respeito ao diagnóstico, ao tratamento ou à prestação de serviços de apoio.
Deve ocorrer, por exemplo, antes:
- Da alta ou transferência interna ou entre instituições,
- da realização de exames radiológicos,
- da administração de medicamentos, sangue ou componentes do sangue,
- antes da colheita de sangue ou de outros espécimes para análise,
- antes de tratamentos oncológicos ou de qualquer ato cirúrgico,
- bem como antes da prestação de um serviço de apoio, como é o caso de servir uma refeição.
Quando a instituição prestadora de cuidados de saúde utiliza a pulseira como meio de identificação do doente, esta deve ser consultada antes de qualquer procedimento, sendo necessário que haja uma validação dos dados do doente aí inscritos antes da sua colocação.
Por exemplo, deve perguntar-se:
- Qual o seu nome completo?
- Qual a sua data de nascimento?
O incidente relatado nesta reportagem da RTP de 15 de agosto de 2024 vem uma vez mais demonstrar que é absolutamente necessário continuar a dar formação aos profissionais e auditar esta prática segura para segurança do doente.
Este é um dos temas do Curso "Segurança do Doente" da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE.
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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Fernando Barroso
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terça-feira, 6 de agosto de 2024
Apresentação Hospital Modular HDES
Apresentação Hospital Modular HDES
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Fernando Barroso
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segunda-feira, 5 de agosto de 2024
Acolhimento Automático em Quiosque nos Serviços de Saúde
Acolher um doente num quiosque de um qualquer serviço de saúde é toda uma experiência.
Primeiro é
preciso disposição para acolher.
Sim, porque a
indicação superior é a de que:
-”O doente deve fazer tudo sozinho”
Mas a
realidade é outra.
Há o doente
que vê mal (seja porque foi operado à vista ontem ou porque se esqueceu dos
óculos)
Há o doente
Idoso, para quem todos os equipamentos são incompreensíveis
Há o doente
com baixa literacia em saúde, que não entende, não compreende, e não consegue
avançar.
Há o doente
que, com a pressa que vem, não lê nenhuma das indicações do equipamento e quer
- só porque sim - que a coisa funcione. Como é óbvio, não vai acontecer.
E há ainda os
“chicos-espertos”. Os que se fazem de inaptos, apenas porque acham que são os
outros que tem de os servir.
Seja qual for
a razão, o facto é que a fila cresce. O quiosque “entope” e é preciso intervir.
Estar disponível.
E se esta disponível, prepare-se porque vai demorar.
Vai ser
preciso explicar tudo do início, todas as vezes, a praticamente todos os
doentes.
As instruções estão lá. Claras (embora fosse possível fazer certamente melhor).
É só ler e seguir as indicações.
O quiosque
“fala” ao mesmo tempo que apresenta por escrito as indicações.
E isso serve
de alguma coisa? Claro que não.
É que, para além de outras limitações, pelo
menos metade dos Doentes têm um nível de literacia em saúde “problemático” ou
“inadequado” (Estudo Gulbenkian 2016)
E o sistema
não está feito para eles.
Tens de
começar a explicar tudo, do princípio, uma e outra vez.
Tens de ser
paciente (não confundir com doente).
Tens de
sorrir.
Tens de
articular bem as palavras para que te compreendam.
Tens de falar
num tom de voz abaixo do tom de voz do doente agressivo. Ele só quer resolver um problema.
Ele está zangado, mas não é contigo. Não te esqueças disso.
Tens de
ensinar. Uma e outra vez.
E consegues
resolver o problema.
E finalmente sai a senha.
O quiosque
fez em 30 segundos o que um Assistente Técnico demoraria no mínimo uns 3 a 5
minutos. E isto se o doente de repente não tiver mil perguntas para fazer.
O quiosque dá
uma senha de confirmação.
Está lá escrito o local onde o doente se deve dirigir. A indicação é clara -
uma vez mais - mas ninguém lê. Ou se lê, não percebe, não compreende, não
interpreta.
- Para onde vou
agora?
- Por favor,
leia a sua senha. Está lá indicado. Vê! é aqui.
- Há pois está.
Não vi. Desculpe, Obrigado
E na próxima
consulta, repetir tudo outra vez…
Provavelmente
estamos a fazer alguma coisa errada…
Acolhimento do Utente e Gestão de Conflitos
Este é o novo curso da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE
Tu gostas de ser bem acolhido onde vais?
Pois é, acolher bem o doente faz toda a diferença.
Vem saber mais aqui https://fernandobarroso.gumroad.com/l/atendimentoutente?layout=profile
terça-feira, 16 de julho de 2024
Centros de Comando inspirados na NASA aumentam a eficiência dos sistemas de saúde
![]() |
| "CareComm" no Tampa General Hospital |
Sistemas de Saúde como a “Oregon Health and Sciences University”, “Johns Hopkins Health System” e o “Tampa General Hospital” estão a implementar CENTROS DE COMANDO numa tentativa de centralizar a tomada de decisões, informou a Deloitte a 15 de julho.
Seguindo o modelo dos sistemas de controlo de tráfego aéreo e do controlo de missão da NASA, os centros de comando hospitalar são instalações personalizadas equipadas com ecrãs de grandes dimensões e painéis de dados em tempo real. Normalmente com 20 a 30 funcionários, funcionam como o núcleo operacional de um hospital, monitorizando a capacidade, o inventário e o fluxo de doentes. Inicialmente centrados na segurança dos doentes e na qualidade dos cuidados, muitos centros de comando evoluíram para abordar questões mais complexas, como o retorno do investimento e as disparidades na saúde, de acordo com o artigo.
Por exemplo, antes de implementar um centro de comando virtual, a OHSU, sediada em Portland, dependia de um sistema de quadro branco inadequado para gerir as necessidades do hospital, o que levou a que 568 doentes transferidos fossem recusados em 2016. Em 2017, o OHSU introduziu um centro de comando eletrónico de “controlo de missão”, duplicando o encaminhamento de doentes para instalações parceiras e aceitando mais 600 doentes transferidos anualmente no espaço de dois anos. Durante a pandemia da COVID-19, o sistema do OHSU geriu o excesso de doentes para todo o estado.
Os centros de comando também estão a demonstrar a sua eficácia em sistemas hospitalares privados, de acordo com a Deloitte. Em 2018, o “Tampa General Hospital” (Flórida) lançou um centro de comando numa tentativa de lidar com a elevada capacidade operacional e melhorar o fluxo e a segurança dos doentes. O centro de comando poupou 40 milhões de dólares nos primeiros 13 meses, reduziu os desvios das urgências em 25% e acrescentou efetivamente 30 camas ao diminuir a duração média das estadias.
Do mesmo modo, o centro de comando do sistema de saúde “Johns Hopkins”, com sede em Baltimore, criado em 2014, aumentou as taxas de ocupação de 85% para 92%, reduziu os atrasos nas transferências das salas de operações em 83% e gerou 16 milhões de dólares em receitas anuais.
terça-feira, 2 de julho de 2024
OMS emite alerta sobre medicamentos falsificados usados para tratamento de diabetes e perda de peso
A Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu um alerta de produto médico sobre semaglutidas falsificadas, o tipo de medicamento usado para tratamento de diabetes tipo 2 e obesidade em alguns países.
O alerta aborda
3 lotes falsificados de produtos da classe de medicamentos semaglutida (da
marca específica Ozempic), que foram detetados no Brasil em outubro de
2023, no Reino Unido e Irlanda do Norte em outubro de 2023 e
nos Estados Unidos da América em dezembro de 2023.
O Sistema Global de Vigilância e Monitorização (GSMS) da OMS tem observado um aumento nos relatos de produtos falsificados de semaglutida em todas as regiões geográficas desde 2022.
Este
é o primeiro aviso oficial emitido pela OMS após a confirmação de alguns dos
relatos.
“A OMS aconselha os profissionais
de saúde, autoridades regulatórias e o público a estarem cientes desses lotes
falsificados de medicamentos”, disse a Dra. Yukiko Nakatani, Diretora-Geral
Assistente da OMS para Acesso a Medicamentos e Produtos de Saúde. “Apelamos às
partes interessadas para que parem qualquer uso de medicamentos suspeitos e
denunciem às autoridades relevantes”.
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domingo, 16 de junho de 2024
Progressos na concretização dos principais indicadores do Plano de Ação Mundial para a Segurança dos Doentes 2021-2030
Progressos na concretização dos principais indicadores do Plano de Ação Mundial para a Segurança dos Doentes 2021-2030
Ainda temos um longo caminho a percorrer...
Estas percentagens referem-se apenas aos 108 países que completaram o inquérito
Fonte: Global patient safety report 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.
Tradução: ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE
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sábado, 15 de junho de 2024
ENFERMEIRA DE BOSTON CONDUZ O SEU CARRO DO ÚLTIMO ANDAR DA GARAGEM DE UM HOSPITAL
segunda-feira, 3 de junho de 2024
terça-feira, 21 de maio de 2024
Como podemos prevenir o VIH quando há exposição de risco
Neste vídeo a Sr.ª Enf.ª Catarina Esteves Santos, vai
partilhar connosco como podemos prevenir o VIH quando há exposição de risco
(ocupacional e não ocupacional)
Esta é uma informação importante para a Segurança do Profissional e para a Segurança do Doente.
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domingo, 19 de maio de 2024
Como Usar o Notifica - 19/05/2024
Um incidente de SEGURANÇA DO DOENTE que não é notificado “não
existiu”.
É muito importante que todos os incidentes em que estamos
envolvidos, direta ou indiretamente, sejam notificados na plataforma notifica
Sem essa notificação, sem esse conhecimento, a informação
relativa ao incidente, os seus fatores contribuintes, e toda a aprendizagem que
poderia ser feita não vai acontecer.
Notificar é aprender com os erros passados.
Notificar é aumentar a segurança do doente e contribuir para
a qualidade em saúde dos nossos serviços e instituições.
Este é o
link para o notifica. https://notifica.dgs.min-saude.pt/
Copia e cola no desktop do teu PC ou no teu telemóvel. É
muito simples e fácil notificar.
O que achas desta estratégia?
Tens recebido respostas às tuas notificações?
Sabes quem é o GESTOR DE RISCO CLÍNICO da tua instituição?
Deixa os teus comentários abaixo.
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domingo, 17 de março de 2024
Extravasamento de meio de contraste em acesso venoso periférico
A imagem ilustra o resultado de um extravasamento de meio de contraste, com recurso a bomba de infusão de alta pressão (muito usado em serviços de imagiologia).
Este incidente ilustra de forma dramática a necessidade de garantir a permeabilidade do acesso venoso do doente antes de qualquer administração de terapêutica.
Fica para refletirmos todos em conjunto sobre a competência técnica e os recursos (humanos e materiais) que devem estar assegurados em cada momento, para bem da Segurança do doente
Fonte original: https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:7173721868582031362/UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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domingo, 10 de março de 2024
LASA - Paracetamol Vs Cloreto de Sódio |#479
Mais um quase-incidente com um medicamento LASA (Look Alike - Sound Alike).
“Aquando da preparação de terapêutica EV, nomeadamente de Paracetamol EV, constatou-se que a embalagem de Paracetamol apresenta cores que se assemelham ao Cloreto de Sódio 0,9% 100ml EV.
Uma vez que anteriormente a embalagem era diferente e menos
propensa à ocorrência de erros medicamentosos, sentiu-se a necessidade de
alertar para este risco presente na Unidade de Urgência Pediátrica.”
Felizmente este "quase-incidente" não teve consequências para o doente. Mas até quando? O profissional conseguiu perceber a semelhança e não cometer um erro de administração que poderia ser fatal.
O que vai ser preciso acontecer para que as empresas farmacêuticas mudem a sua forma de “fazer negócio”?
O que vai ser preciso acontecer para que o INFARMED tenha a capacidade de impor uma mudança?
Sugestão de leitura adicional:
Medicamento de Alta Vigilância - Norma da DGS 008/2023
sábado, 9 de março de 2024
terça-feira, 5 de março de 2024
domingo, 4 de fevereiro de 2024
13º Aniversário do Blog - Segurança do Doente | #476
Hoje o blog "Segurança do Doente" assinala o seu 13º Aniversário
Ao
longo destes 13 anos tenho testemunhado a forma como o conceito “Segurança do
Doente” tem evoluído e como tem entrado no discurso e principalmente na atenção
dos profissionais.
À mais de uma década que falo sobre
este assunto, que escrevo livros, e-books, crio cursos e passo a mensagem. Este
blog tem sido o seu maior veiculo, com mais de 1 milhão de visitas.
Para além dos artigos que são publicados no blog, foi criada a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE, que conta a esta data com 921 Alunos.
Ao chegar aos seus 13 anos de existência, colocam-se algumas questões.
Estive
a ler sobre as “Características Psicológicas da Pré-adolescência – 13 e 14 anos”, e digo-vos, é obra…
Espero
conseguir controlar os aspetos negativos, mas principalmente fazer sobressair
os aspetos positivos.
Conto
contigo, com o teu apoio, as tuas criticas e sugestões em mais um ano de “Segurança do Doente”.
Muito
obrigado pela tua presença e parabéns por seres leitor do blog
"Segurança do doente"
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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Fernando Barroso
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