Os 10 eventos sentinela
mais comuns revistos pela Joint
Commission não mudaram muito entre 2015 e 2016 - somente os eventos relacionados com a diálise e a morte/lesão perinatal deixaram esta
lista. Os “erros de medicação” e “eventos criminosos” tomaram seus
lugares.
A Joint Commission procedeu à revisão de menos eventos sentinela em 2016 do que 2015 - 824 em 2016 em comparação com 936 em 2015.
A “retenção involuntária de um corpo estranho” continuou a ser o
evento mais comum de dano no doente ocorrido em hospitais, ambulatórios e
outros locais de atendimento pelo terceiro ano consecutivo, de acordo com o Sumário de Dados de Eventos Sentinela da Joint Commission divulgado no início do mês de março de 2017.
Os 10 eventos
sentinela mais relatados em 2016 são os seguintes:
- Retenção involuntária de um corpo estranho - 120 relatos
- Doente-errado, local-errado, procedimento-errado – 104 relatos
- Queda – 92 relatos
- Suicídio - 87 relatos
- Não categorizado (categoria não atribuída no momento do relatório) - 70 relatos
- Atraso no tratamento - 54 relatos
- Outros eventos imprevistos (incluindo asfixia, queimadura, asfixia por alimentos, afogamento ou doente encontrado inanimado) - 47 relatos
- Complicações operatórias/pós-operatórias - 45 relatos
- Erro de medicação - 33 relatos
- Acontecimento criminoso - 32 relatos
Quais foram os mais comuns em 2016?
Olá
ResponderEliminarNa minha instituição não tivemos notificações de Eventos Sentinela; já quanto a notificações de Eventos Adversos, eis o Top 8:
Cancelamento Cirúrgico
534 24% do total das notificações recebidas( 2567 )
Infeção do Local Cirúrgico
358 16%
Úlcera de Pressão
305 ( 171 c/ origem fora da Instituição) 13%
Trombose venosa profunda
164 6,3%
Queda de Doente
116 4,5%
Tromboembolismo Pulmonar
97 3,7%
Reintervenção Cirúrgica
71 3%
Complicação tromboembólica em cateter central
53 2%
Cumprs
Augusto
Obrigado pela transparência e pela coragem (tão rara nestes temas).
EliminarForte Abraço Augusto
Parabéns! Gostava bastante de saber os dados do meu hospital.
EliminarCumprs, Sofia
Olá
ResponderEliminarDepois do trabalho desenvolvido para se conseguir a «Motivação para Notificar», há agora um outro trabalho, talvez ainda mais difícil....«Motivar para que se «aproveitem» os Indicadores produzidos».
Cumprs
Augusto