3 Histórias Reais - Quando a Infraestrutura/Edifício/Instalações condiciona a Segurança do Doente

A CISD (Classificação Internacional para a Segurança do Doente) possui 13 tipologias de Incidente de Segurança do Doente. Uma dessas tipologias é a Infraestruturas/edifício/instalações.

Sendo esta uma tipologia com um número pouco expressivo de notificações de incidentes, a verdade é que quando ocorrem, as suas consequências são abrangentes a praticamente toda a Instituição, e com um potencial elevado de dano.

Para ilustrar esta preocupação, partilho a seguir 3 histórias reais, 3 incidentes desta tipologia que ilustram a importância da antecipação do risco e da necessidade de uma manutenção e vigilância apertada das nossas infraestruturas, edifícios e instalações. As histórias são:

1. Homem salta de edifício e cai sobre Linha de Fornecimento de Oxigénio do Hospital
2. Falha no Fornecimento de Ar Comprimido/Respirável
3. Pantoff de Sala de Bloco Operatório Degradado

Homem salta de um edifício e cai sobre linha de fornecimento de oxigénio do hospital

A história parece impossível mas não é.

Segundo o Wall Street Journal, no passado dia 08 de Janeiro de 2016, por volta das 02:00h da noite, um homem de 31 anos saltou de um edifício perto do Hospital Mount Sinai West na cidade de Nova York, caindo sobre uma linha pressurizada que fornecia oxigénio ao hospital, obrigando o hospital a reencaminhar os doentes da sua área de influencia para outros hospitais

Os doentes que já se encontravam no hospital e que necessitavam de suporte de oxigénio foram deslocados para outras partes do edifício.

Apenas as instalações de fornecimento de oxigénio do sistema de suporte secundário (backup) foram afetadas, e o reencaminhamento de doentes (com o encerramento temporário do Serviço de Urgência) assim como a deslocação interna de doentes foram apenas medidas de precaução. Segundo o relatório oficial, uma linha que ligava o tanque de oxigénio do hospital a um vaporizador foi danificada, mas o fornecimento de oxigénio ao hospital não chegou a ser interrompido.

O hospital Mount Sinai West acionou um plano de emergência interno. Uma equipa de reparação da cidade de New Jersey (a 114 Km) foi requisitada e escoltada pela polícia para ir reparar a avaria.

O problema ficou resolvido às 06:00h da noite e o hospital voltou a receber doentes no seu serviço de urgência

A polícia informou ainda que o homem saltou de uma janela do seu apartamento no 31º andar, edifício adjacente ao hospital. O homem foi encontrado no chão, junto à infraestrutura de fornecimento de oxigénio e pronunciado morto no local.

Falha no Fornecimento de Ar Comprimido/Respirável

Em pleno funcionamento de Serviços como o Bloco Operatório, Unidade de Cuidados Intensivos e Urgência Geral, ocorre uma falha catastrófica do sistema de fornecimento de ar comprimido/respirável à Instituição.

Num primeiro momento o sistema de alarme localizado em cada Serviço é acionado. Logo de seguida, os alarmes dos ventiladores em utilização acionam os seus próprios alarmes de funcionamento, entrando posteriormente em paragem.

Todos os doentes que se encontravam a ser ventilados tiveram de receber assistência imediata através da passagem para ventilação manual e adaptação posterior a sistemas de ventilação mecânica de transporte.

Após verificação, o motivo da avaria foi identificado e rapidamente corrigido, mas os seus fatores contribuintes são um exemplo clássico da já amplamente difundida Teoria do queijo Suíço de James Reason.

Apesar das várias barreiras preventivas existentes:

• Sistema duplo de fornecimento;
• Sistema de apoio alternativo (backup);
• Procedimento escrito e divulgado de verificação diária de avarias;
• Sistema de alarme individual em cada Serviço;
• Programa de Manutenção Preventiva; Etc.

A verdade é que as falhas (os buracos do queijo) se alinharam:

Sistema duplo de fornecimento – Um dos dois sistemas é desligado devido à deteção de uma avaria (2 dias antes do incidente) não sendo reparado de imediato.

Sistema de apoio alternativo (backup) – O sistema apresenta uma fuga num manómetro. É desligado e também não é reparado de imediato.

Procedimento escrito e divulgado de verificação diária de avarias – O funcionário a quem estava atribuída por rotina esta função deixou de trabalhar devido a doença (alguns meses antes do incidente) e a responsabilidade da verificação diária não é reatribuída a outro(s) funcionário(s).

Sistema de alarme individual em cada Serviço – Os sistemas são acionados mas a maioria dos envolvidos desconhece a quem deve telefonar de imediato. Não existe essa informação inscrita nos equipamentos ou perto dos mesmos. O alerta é transmitido por via informal.

Programa de Manutenção Preventiva – Não foi detetado (preventivamente) que um dos tubos de ligação do sistema se encontrava laço, levando ao seu desprendimento e consequente quebra de fornecimento. Uma vez que o sistema alternativo e o sistema de backup se encontravam desligados devido a avarias detetadas mas não reparadas de imediato, o fornecimento foi interrompido.

Este é um exemplo clássico daquelas situações que “raramente ocorrem” mas que quando ocorrem em simultâneo e em sequência tem um potencial de dano muito elevado para múltiplos doentes.

Neste exemplo, o incidente ocorre durante o dia, numa hora em que todos os doentes obtiveram um apoio imediato e em que o problema foi rapidamente corrigido. O que ocorreria com um incidente semelhante, numa hora noturna, com recursos humanos diminuídos e uma equipa de manutenção distante?

Pantoff de Sala de Bloco Operatório Degradado

Este é um problema que pode ser difícil de detetar e que aparenta ser simples de resolver. No entanto, esconde um potencial indireto elevado de dano para o doente.

Neste incidente foi relatado que a iluminação proveniente dos satélites de iluminação da sala de operações era insuficiente para realização da cirurgia. Num dos casos relatados uma complicação leva a uma hemorragia de difícil controlo (…) em que não se conseguia aferir o local exato da hemorragia (por dificuldade de visualização). Após finalmente se ter conseguido controlar a hemorragia, foi contabilizada uma perda de 1200cc de sangue e um tempo elevado de cirurgia.

Contactados os Responsáveis do Bloco, estes conseguem apresentar evidência das suas tentativas de resolução do problema, que pela degradação do equipamento, passa pela sua substituição. A substituição do equipamento aguarda autorização de aquisição.

Este é mais um exemplo de como uma estrutura (neste caso de iluminação) condiciona, e muito, a segurança do doente.

Resta-nos estar vigilantes e tentar antecipar os problemas, seja através da “Avaliação do Risco” ou da “Auditoria”.

Para já deixo-vos dois desafios:

1. Como funciona o vosso sistema de fornecimento de oxigénio e sistema de ar comprimido/respirável? Os sistemas são seguros?
2. A iluminação no vosso Bloco Operatório é adequada?

 E vocês. Que incidentes com infraestrutura/edifício/instalações conhecem?

Ajudem a difundir esta informação. Partilhem com os vossos contactos.