De acordo com um estudo publicado na revista BMC Medicine Emergency, as falhas nos sistemas são quase duas vezes mais
propensas do que os erros dos profissionais de contribuir para Incidentes de Segurança dos Doentes (ISD) nos Serviços de Urgência (SU).
Os investigadores realizaram um estudo de observação num grande SU ao
longo de um período de dois anos. Durante o estudo, foram identificados 152 ISD.
Cada caso foi analisado relativamente a seis tipos de falhas do sistema – Triagem; Trabalho em equipa no
SU; Trabalho em equipa no hospital; Ambiente de trabalho no SU; Ambiente de
trabalho hospitalar e Admissão do doente - e cinco erros baseados na prática do profissional de saúde – Grande
erro cognitivo, Erro cognitivo, Falha na interpretação de uma radiográfica;
Desvio de politica ou procedimento, e; Erro de procedimento.
No total, foram identificados 188
falhas dos sistemas e 96 erros com base
na prática do profissional que contribuíram para os 152 ISD’s
Destes 152 casos, 12 levaram a danos
ao doente, sendo que as falhas dos
sistemas foram identificados em 11 dos 12 casos.
Os autores do estudo concluíram que "para reduzir efectivamente os Incidentes de Segurança dos Doentes,
as iniciativas de melhoria da qualidade dos Serviços de Urgência devem concentrar-se
na redução das falhas no sistema".
Fernando Fausto M. Barroso
Sem comentários:
Enviar um comentário