NÃO APRENDEMOS NADA COM OS ERROS QUE COMETEMOS

A Joint Commission informou que foram relatados 60 erros cirúrgicos graves no 1º semestre de 2013.

Estes erros cirúrgicos incluíram

·         Realização de cirurgias no doente errado;
·         Realização de cirurgias no doente correto, mas no local errado do corpo, e;
·         Realização de cirurgias no doente e local correto, mas o procedimento errado.
O erro seguinte mais comum foi também relacionado com cirurgia - objeto estranho deixado no doente, tal como uma esponja ou uma agulha, depois do procedimento.
Os motivos mais citados para a ocorrência destes erros foram: Distração, fadiga e erros de comunicação.

Em Portugal este tipo de incidentes também ocorre. Veja esta notícia do Jornal de Noticias de 17/11/2013.

• O que aconteceu?
• Foi uma distração, fadiga ou um erro de comunicação?
• Foi realizada uma Análise das Causas Raiz e implementadas medidas corretivas?
• Não poderíamos todos aprender com este infeliz incidente, e desenvolver medidas idênticas em todas as Instituições onde este tipo de intervenções são efetuadas?

São muitas as questões, mas poucas as respostas. Mas, existem passos que, se implementados, já deram provas na redução/eliminação deste tipo de incidentes:

1º Passo: Criar uma cultura de responsabilidade através da interrupção da atividade utilizando a metodologia TeamSTEPPS. Não devemos ter medo de falar quando a segurança do doente está em causa. Promover treino interdisciplinar sobre a forma de intervir; Garantir que as Equipas treinam como “Equipa”; Incluir treino de assertividade nos programas de integração; Rever os Procedimentos e Normas com linguagem ambígua; Celebrar o bom desempenho daqueles que falam e intervém em nome da segurança do doente e da qualidade dos cuidados.

2º Passo: Implementar a Checklist Cirurgia Segura. A lista de verificação cirúrgica não é uma lista de supermercado sofisticada ou uma ferramenta de auditoria e implementar um momento de paragem com uma lista de verificação não vai resolver os problemas de comunicação que estão na origem das cirurgias erradas. Uma lista de verificação corretamente construída e executada é o guião de uma conversa entre a equipa cirúrgica (Cirurgiões, Enfermeiros, Anestesistas, ect.) sobre o próximo procedimento. Preferencialmente, a lista de verificação cirúrgica deve ser criada pela equipa que a vai usar, liderada pelo cirurgião.

3º Passo: Implementar um programa de “Visitas de Segurança”. Conseguir que os líderes executivos e chefias saiam dos seus escritórios e se desloquem aos serviços, durante a prestação de cuidados, para fazerem “Visitas de Segurança”. Durante as visitas, eles devem questionar o pessoal da prestação de cuidados com quatro ou cinco perguntas sobre uma iniciativa ou projeto de segurança do doente em curso. A sua presença e interesse permitem alavancar a energia do projeto. Estes líderes e chefias devem reunir no final do período acordado, e comparar as suas notas para detetar tendências e questões que precisam ser abordadas e, de seguida, resolvê-las.

Embora aparentemente simples, estes passos implicam muitas vezes uma enorme mudança na Cultura de Segurança das Instituições e dos Profissionais. Mas se quisermos, podemos fazê-lo, para bem de todos.

Fernando Barroso