Uma organização que notifica um evento
sentinela apresenta uma análise de causa raiz à “Joint Commission”, que analisa e discute essas causas com a
organização.
De seguida apresentamos as 10 causas mais frequentemente
identificadas nos 446 eventos sentinela
relatados no primeiro semestre de 2013.
O número de eventos atribuídos a cada causa raiz é indicado.
A maioria dos eventos tem mais de uma
causa.
As 10
Principais Causas dos Eventos Sentinela são:
Fatores
Humanos (314) – A categoria de fatores
humanos relaciona-se com os níveis de pessoal (dotações seguras) e diferentes níveis
de experiencia dos seus elementos, revisão por pares e outros fatores relativos
ao pessoal, tais como fadiga e complacência.
Comunicação
(292) – Esta causa refere-se à
comunicação entre qualquer um dos seguintes grupos: profissional de saúde,
administração, doentes e familiares dos doentes.
Liderança
(276) – Planeamento organizacional,
cultura e liderança são incluídos nesta categoria.
Avaliação
(246) – A avaliação inclui a
avaliação do doente e decisões relacionadas com a prestação de cuidados.
Gestão
da informação (101) – A gestão da
informação inclui definições de dados, segurança e disponibilidade dos
registros clínicos.
Ambiente
físico (70) – O ambiente físico inclui a gestão
da segurança geral e dos equipamentos, entre outros fatores.
Planeamento
dos Cuidados (49) – O planeamento dos
cuidados inclui o planeamento e/ou a colaboração no planeamento.
Continuidade
dos Cuidados (48) - A continuidade dos cuidados
inclui o acesso a continuidade e a transferência do cuidado ao doente.
Uso
de Medicação (48) – O uso de medicação
inclui controlo e armazenamento dos medicamentos, pedidos, administração e
outras tarefas relacionadas com a medicação.
Prestação
de Cuidados (45) – A prestação de
cuidados inclui o planeamento, uso de sangue e/ou monitorização de doentes.
A Joint
Commission identificou as mesmas 10 principais causas de raiz em 2012, mas numa
ordem diferente . A
Joint Commission refere: "Estes
dados relativos às causas raiz não são um conjunto de dados epidemiológicos e não
devem ser tiradas conclusões sobre a actual frequência relativa das causas raiz
ou tendências ao longo do tempo."
Pode
consultar os dados aqui: SentinelEvent Data Root Causes by Event Type 2004 – June 2013