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domingo, 28 de agosto de 2016

ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Recomendação de técnica para eliminar a existência de fragmento de borracha na preparação de medicação

É fundamental partilhar a aprendizagem conseguida com a análise de incidentes que colocam em risco a segurança do doente. Apenas desta forma é possível aumentar o nível de consciência de todos os envolvidos e assim diminuir o risco.

Fiel a este princípio e pela sua importância, partilho um incidente recente, a investigação que se sucedeu e a recomendação a que chegámos.

Na sequência de um relato de incidente (Julho de 2016) em que foi assinala a presença de pequeno fragmento de borracha no conteúdo aspirado, após preparação de medicação, foi emitido um ALERTA interno à Instituição, tendo posteriormente sido recebidos mais 4 relatos de incidente.

Risco para o Doente: Introdução de fragmento de borracha na corrente sanguínea do Doente. 
Analisados os novos incidentes verificou-se que estes ocorreram em Serviços diferentes, com medicação diferente, (sempre com medicação em frasco-ampola) e com agulhas de calibres diferentes (21G ou 19G).

RECOMENDAÇÃO:
Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.

FUNDAMENTAÇÃO:

O grupo de análise procedeu a testes de perfuração com frascos-ampola diferentes e com dois tipos de agulhas (calibres 21G e 19G).

1º Teste de perfuração
Perfuração das borrachas do frasco-ampola com agulha a formar um ângulo de 90° e dentro da zona “alvo” indicada na borracha.
Foram utilizados frascos-ampola diferentes assim como agulhas de calibres diferentes


Resultado:
Quando a perfuração é realizada nestas condições a resistência da borracha à perfuração é mínima.
Em nenhum dos testes efectuados se verificou a presença de fragmentos de borracha.

2º Teste de perfuração
Perfuração das borrachas do frasco-ampola com um ângulo inferior a 90° e fora da zona “alvo” indicada na borracha.
 

Resultado:
Quando a perfuração é realizada nestas condições é de imediato perceptível uma maior resistência da borracha à perfuração.

Em 95% dos testes efectuados é de imediato visível um fragmento de borracha arrastado no bisel da agulha.


Esta situação ocorre porque ao utilizar um ângulo inferior a 90°, a agulha atravessa uma zona mais espessa da borracha. Desta forma o bisel cortar de imediato um pequeno fragmento de borracha, que posteriormente acaba por ser aspirado para dentro da seringa.
Corte transversal das borrachas.
A zona alvo é menos espessa
 e com menor resistência à perfuração.

Face aos dados obtidos alertamos para esta evidência e fazemos a seguinte RECOMENDAÇÃO:

Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.

Solicita-se a divulgação desta informação por toda a Equipa de Enfermagem, aumentando a vigilância no momento da preparação deste tipo de medicação.

Iremos também fazer chegar esta informação ao INFARMED. Seria importante que os fabricantes criassem um novo design de borracha (forma e/ou característica da borracha) que diminui-se este tipo de incidente.

Fonte: Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico
Todas as Fotografias são da autoria de Fernando Barroso

Sabe se este incidente já ocorreu no seu Serviço?

Esteja atento/a e partilhe connosco nos comentários.

24 comentários:

  1. Na minha instituição acontecia o mesmo com as ampolas de dexametasona. Contornámos o problema usando agulhas semi-rombas. É mais difícil a perfuração mas nunca mais aconteceu o "arrancamento" de borracha.

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    1. Obrigado pelo comentário Rodrigo.
      Se for possível, envia uma foto das agulhas (e marca) que referes para nós partilhar-mos aqui no blog.
      Podes fazê-lo para o e-mail blogriscoclinico@gmail.com

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    2. No meu serviço acontece frequentemente com as ampolas de penicilina, mesmo utilizando a técnica recomendada no artigo. A solução encontrada foi usar agulhas de ponta romba com filtro incluído.

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    3. Olá
      São as chamadas agulhas com bisel em forma de colher....as agulhas tipo Huber creio que mais caras do que as «tradicionais».
      http://www.exelint.com/huber_needles.php

      Cumprs
      augusto

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  2. Muito obrigada pela partilha de tão relevante recomendação técnica.
    Pedia-lhe apenas um favor, no link que disponibiliza em "Pode fazer aqui o download do ALERTA e disponibilizar à sua Equipa/Serviço" não consigo fazer o download. Poderá ser problema meu ou é mesmo do link?
    Muito obrigada.

    Cumps,
    Mariana Abrantes

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    1. Olá Mariana.
      O link está (aparentemente) a funcionar bem. Outras pessoas já fizeram o donwload.
      Mas se não conseguir, envie uma mensagem para o nosso email que eu envio-lhe o pdf em resposta.
      Obrigado.

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  3. Já que está nessa linha de teste, pode verificar o incidente que ocorre ao "quebrar" abrir ampolas de midazolan, sempre verifico fraguimento de vidro. Quando tento quebrar no ângulo de 90 graus percebo com frequência esse incidente. Tenhi tentado quebrar com ampola mamais nclinada para horizontal para ver se diminui o ocorrido.

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  4. As agulhas hipodérmicas e intra-musculares não são recomendadas para preparação de fármacos. São agulhas de bisel cortante e com maior risco de perfuração da borracha dos frs/amp. Para preparar medicação é recomendado utilizar agulhas rombas ou semi-rombas. Ex: Sterican Mix

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    Respostas
    1. Olá, obrigado pelo seu comentário.
      Efetivamente esse deve ser o caminho, mas infelizmente nem todas as instituições de saúde tem essas agulhas disponíveis e a unida forma de "diminuir o risco" é "respeitar a "zona alvo" e o ângulo de introdução da agulha.
      Na minha instituição já nos estamos a organizar para as conseguir as agulhas adequadas (farei novo teste que divulgarei depois).
      Obrigado.

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  5. Olá a todos. Já conheço essas agulhas há algum tempo. Quando mudei de serviço foi uma das sugestões que fiz. Adquirir essas agulhas, já que no serviço não eram utilizadas por desconhecimento da sua existência na instituição. Na prática além de facilitarem a preparação de fármacos protegem bastante o profissional de eventuais picadas. Cumps, Sofia

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    1. Obrigado Sofia,
      Podes, por favor, fazer uma fotografia das agulhas que utilizam (com involucro e sem involucro) e enviar-me para o meu e-mail?
      Obrigado.

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    2. Amigo:
      Viste o link que coloquei acima?
      Abraço

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    3. Fernando, mais logo já envio. Só para retificar... O serviço é que não sabia que a instituição tinha estas agulhas. A informação por vezes não circula... Cumps, Sofia

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    4. Olá Augusto. Vi sim Senhor. E os que colocas-te depois também. Obrigado
      Sofia, Obrigado pela ajuda. Fico a aguardar (sem pressa). Obrigado

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  6. Olá
    Esta Firma tem as agulhas «non-coring»:
    http://catalog.bd.com/nexus-ecat/getProductDetail?productId=305215
    ::::::::::::::::::::::
    http://medicamatch.com/pt/company/bd-becton-dickinson-sa-portugal/860004/general

    Cumprs
    Augusto

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  7. Importante ressaltar também a troca da agulha qdo se faz diluições de frascos ampolas para IM ou SC. Geralmente usam a mesma. Se a agulha não cortar a borracha na entrada, mesmo usando a zona alvo, pode cortar na saída e permanecer um fragmento no bisel que caso não seja trocada irá para o paciente. Ex: Insulina, antibióticos IM, vacinas e etc. Já vi ocorrer diversas vezes, principalmente com agulhas de pequenos calibres que vc não enxerga bem o bisel. Excelente matéria!

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    Respostas
    1. Obrigado pela partilha Alessandra.
      Excelentes dicas.
      É sempre bom lembrar as boas práticas.

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  8. Também quero acrescentar que inúmeras vezes já observei fragmentos de vidro dentro da medicação após a quebra de ampolas, e que o fragmento de borracha, eu já observei também na perfuração da borracha do frasco de soro tanto com a agulha como com o equipo... Na verdadw, atenção, cuidado e comprometimento são a chave sempre!!!

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    Respostas
    1. É isso mesmo Denise. A palavra é "comprometimento".
      Obrigado

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    2. Olá
      Só mais uma achega...
      Há uns anos quando fazia parte das «Comissões de Escolha» de Material de Consumo Clínico, numa das pesquisas que efetuei, encontrei um artigo onde era documentada a quantidade de pequenos pedaços de borracha que encontraram nos pulmões de muitas pessoas que tinham estado internadas e que foram detectados através de exames de Imagem após a sua morte. Foi esse estudo que fundamentou a opção, no meu hospital, pelas agulhas Tipo Hubber para puncionar os cateters totalmente implantados, vulgo Implantofix.
      Cumprs
      Augusto

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    3. Agora que começamos a "puxar o fio à meada" isto começa a ficar "giro".
      Augusto, ainda consegues recuperar esse artigo? podes enviar-me (ou o link) para partilhar aqui no blog? Abraço

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    4. Poderiam por favor me enviar esse artigo também? Trabalho no Programa Estadual de Imunizações e uma das recomendações do Programa Nacional é a não realização de troca de agulhas no caso das vacinas em suspensão/ solução multidose.
      nanesoeiro@hotmail.com
      Obrigada!

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    5. Olá Cristiane Soeiro.
      Se conseguirmos obter o artigo eu prometo que envio uma cópia.
      Obrigado.

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  9. Olá
    Não imaginas aos anos que isso foi.....LOL
    Mesmo assim, já estou no terreno a tentar ajudar.
    Darei notícias ;-)
    Cumprs
    Augusto

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