UMA PIPETA COMO SEMPRE – Um incidente de Segurança do Doente com medicamento LASA na comunidade

Este é um artigo de Autores Convidados e retrata um incidente de Segurança do Doente com medicamento LASA na comunidade, demonstrando como uma troca de medicação (não intencional) pode  ter consequências graves.

UMA PIPETA COMO SEMPRE

Autoras - Carolina Baptista Araújo¹, Carina C. Pereira¹, Ana Quelhas²

1 – IFE MGF na USF Terras de Santa Maria; 2 – Especialista em MGF na USF Terras de Santa Maria

Enquadramento:

O progressivo envelhecimento da população associado ao aumento da prevalência das patologias crónicas e à melhoria dos cuidados de saúde, tem conduzido ao aumento da prescrição e uso de medicamentos. [1]

Neste contexto, surge o conceito de polimedicação, definido como a utilização de vários medicamentos, prescritos e/ou de automedicação, que podem causar reações adversas e/ou interações medicamentosas que aumentam consoante o número de medicamentos administrados. [2]

A população idosa, pelas suas comorbilidades e alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento com implicações quer na farmacodinâmica e farmacocinética dos medicamentos, apresentam um risco aumentado de ocorrência de interações medicamentosas e de reações adversas. [3]

Nesse sentido, o médico de família (MF) deve ter especial atenção na gestão da medicação crónica dos seus utentes idosos, procurando antecipar e minorar os riscos da iatrogenia associada à polimedicação.

Descrição do caso:

Mulher, 80 anos, de raça caucasiana, viúva, analfabeta e reformada (trabalhava com artigos de pirotecnia e como agricultora). Pertence a uma família alargada, de classe socioeconómica média baixa segundo a escala de Graffar.

Apresenta antecedentes pessoais de Obesidade (T82), Alterações do metabolismo dos lípidos (T93), Diabetes não insulino-dependente (T90), Hipertensão com complicações (K87), Insuficiência cardíaca (K77), Aterosclerose / doença vascular periférica (K92), Doença pulmonar obstrutiva crónica (R95), Glomerulonefrite/nefrose (U88) – Nefropatia diabética/hipertensiva, Outras doenças urinárias (U99) – Doença renal crónica (TFG < 60mL/min) e Síndrome vertebral com irradiação de dores (L86). Trata-se de uma utente polimedicada, fazendo habitualmente a seguinte medicação: gliclazida 60 mg id; sitagliptina 100mg id; metformina 850mg 3id; insulina glargina 18U id; bisoprolol 5mg id; amiodarona 200mg id; furosemida 60mg id rilmenidina 1mg id; olmesartan 40mg id; ticlodipina 250mg id; sinvastatina 20mg id; bioflavonóides 500mg; indacaterol 300µg id e citicolina 100 mg/ml 1 pipeta id.

A 19 de fevereiro de 2015, a utente recorreu ao Serviço de Urgência (SU) do hospital de referência por um quadro de cefaleias com início súbito por volta das 22h30 associado a disartria e elevação tensional (tensão arterial sistólica cerca de 230mmHg no domicílio).

À admissão no SU, a utente apresentava-se sonolenta e lentificada; pele e mucosa coradas e hidratadas; cianose labial; ligeiramente polipneica, sem tiragem, com saturação de O₂ (em ar ambiente) a 88%; apirética; tensão arterial de 195/80 mmHg; frequência cardíaca de 70 bpm; auscultação cardíaca normal; auscultação pulmonar com alguns sibilos dispersos; abdómen muito globoso que condicionava compressão do tórax; apresentava edemas dos membros inferiores (MI), mais extensos à esquerda, desde há anos, após erisipela; sem défices motores evidentes exceto diminuição da mobilidade do MI esquerdo (desde há anos).

Realizou uma gasimetria arterial em ar ambiente que revelou uma hipoxemia (PaO₂ 55mmHg), uma hipercapnia (PaCO₂ 50mmHg) compensada por um aumento do bicarbonato (HCO₃^- 32,4mEq/L). O estudo analítico realizado que revelou apenas uma diminuição da função renal (creatinina plasmática de 1,4mg/dL e ureia de 65mg/dL) e um aumento do peptídeo natriurético do tipo B na ordem dos 169pg/mL (alterações já conhecidas anteriormente), e um aumento ligeiro da proteína C reativa (20,1mg/dL). De salientar que foram pedidos marcadores de necrose miocárdica cujo resultado foi negativo. Realizou também uma radiografia de tórax que mostrou um aumento do índice cardiotorácico, sem alterações pleuroparenquimatosas visíveis. Para despiste de um evento cerebrovascular agudo, foi pedido uma tomografia computorizada crânio-encefálica que não revelou alterações.

Após realização de estudo complementar e evolução favorável após controlo tensional durante a permanência no SU, a utente teve alta com o diagnóstico provável de crise hipertensiva.

Uns dias depois, a utente volta a apresentar os mesmos sintomas, nomeadamente a lentificação e a sensação de “fala arrastada” por parte dos familiares, sendo pedida uma consulta domiciliária urgente à médica de família (MF).

No dia 25 de fevereiro, a MF visita o domicílio da utente, encontrando-a sonolenta, apesar de facilmente despertável, e sem queixas de relevo. Apresentava-se consciente, colaborante, orientada no espaço e no tempo. A tensão arterial medida no domicílio era de 141/89mmHg e não apresentava alterações aparentes ao exame neurológico.

Durante a consulta domiciliária, a utente acaba por referir que se sentia sempre pior depois de tomas as “gotas”. Em resposta a este comentário, a filha diz que a mãe andaria há uns dias a insistir nesse assunto, mas que tinham ido verificar e não tinham encontrado nenhuma diferença na medicação. A MF faz então uma revisão da medicação habitual da utente, apercebendo-se que uma das embalagens presentes na sua gaveta dos medicamentos estaria trocada. A embalagem em questão era do medicamento Tercian® (Fig. 1), que contem o princípio ativo ciamemazina, um fármaco antipsicótico. Esta embalagem era semelhante a um dos medicamentos realizados habitualmente pela utente: o Trausan®, com o princípio ativo citicolina (Fig. 2). 

Fig. 1: Embalagem comercial do medicamento Tercian® (princípio ativo ciamemazina).

Fig. 2: Embalagem comercial do medicamento Trausan® (princípio ativo citicolina).

Com esta troca de medicação, que ocorrera na farmácia aquando da compra da sua medicação habitual, a utente estaria a fazer uma pipeta de ciamemazina por dia, justificando os sintomas apresentados de lentificação psicomotora e disartria. Embora esta medicação não explique a elevação tensional observada no SU, esta pode ter estado enquadrada como uma resposta reativa ao quadro apresentado.

Após a suspensão da ciamemazina, a utente não voltou a manifestar sintomas semelhantes.

Discussão:

Os medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike) definem-se como medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhante que podem ser confundidos uns com os outros, originando a troca de medicação. [4]

A Direção Geral de Saúde (DGS) defende que instituições prestadoras de cuidados de saúde bem como os seus profissionais são responsáveis por implementar práticas seguras no que respeita aos medicamentos LASA, através da elaboração e divulgação interna da a lista de medicamentos LASA disponíveis na instituição e no desenvolvimento de estratégias ao nível do armazenamento dos medicamentos LASA, na farmácia e nos restantes serviços, que garantam a sua separação física e correta identificação, etc. [4]

Neste caso clínico, apesar de os medicamentos trocados serem foneticamente diferentes, a ortografia e o aspeto da embalagem são semelhantes (Fig.1 e 2). As consequências clínicas desta troca de medicamentos foram evidentes e constituíram um risco para a saúde desta utente.

Perante casos como estes, é responsabilidade do médico de família/profissional de saúde notificar o incidente de forma a melhorar a cultura de segurança dos doentes. Esta notificação pode ser feita através da plataforma NOTIFIC@, disponível através do site da DGS em www.dgs.pt. [5]

Pode fazer o download do artigo em pdf AQUI

Bibliografia:

[1] Cima CIF, Freitas RSA, Lamas MCM, Mendes CASL, Neves AC, Fonseca C. Consumo de medicação crónica - avaliação da prevalência no norte de portugal. Rev Port Clin Geral 2011;27:20-7

[2] Sousa S, Pires A, Conceição C, Nascimento T, Grenha A, Braz L. Polimedicação em doentes idosos: adesão à terapêutica. Rev Port Clin Geral 2011;27:176-82

[3] Mosca C, Correia P. O medicamento no doente idoso. Acta Farm Port 2012;2:75-81.

[4] Norma nº 020/2014 de 30/12/2014 atualizada a 14/12/2015, Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes, Direção-Geral da Saúde.

[5] Norma nº 015/2014 de 25/09/2014, Sistema Nacional de Notificação de Incidentes - NOTIFICA, Direção-Geral da Saúde.

O Blog Segurança do Doente agradece às Autoras deste artigo a sua disponibilidade em partilhar com os nossos leitores esta experiência. 

Apenas através de uma partilha alargada dos incidentes de Segurança do Doente será possível promover o seu conhecimento e consciencialização para uma maior aposta na prevenção e na gestão do risco clínico associado a todas as actividades da área da saúde.

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