Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

terça-feira, 8 de outubro de 2013

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela

A “Joint Commission” identificou as 10 principais causas dos Eventos Sentinela notificados de Janeiro a Junho de 2013.

Uma organização que notifica um evento sentinela apresenta uma análise de causa raiz à “Joint Commission”, que analisa e discute essas causas com a organização.

De seguida apresentamos as 10 causas mais frequentemente identificadas nos 446 eventos sentinela relatados no primeiro semestre de 2013. O número de eventos atribuídos a cada causa raiz é indicado.

A maioria dos eventos tem mais de uma causa.

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela são:


Fatores Humanos (314) – A categoria de fatores humanos relaciona-se com os níveis de pessoal (dotações seguras) e diferentes níveis de experiencia dos seus elementos, revisão por pares e outros fatores relativos ao pessoal, tais como fadiga e complacência.

Comunicação (292) – Esta causa refere-se à comunicação entre qualquer um dos seguintes grupos: profissional de saúde, administração, doentes e familiares dos doentes.

Liderança (276) – Planeamento organizacional, cultura e liderança são incluídos nesta categoria.

Avaliação (246) – A avaliação inclui a avaliação do doente e decisões relacionadas com a prestação de cuidados.

Gestão da informação (101) – A gestão da informação inclui definições de dados, segurança e disponibilidade dos registros clínicos.

Ambiente físico (70) – O ambiente físico inclui a gestão da segurança geral e dos equipamentos, entre outros fatores.

Planeamento dos Cuidados (49) – O planeamento dos cuidados inclui o planeamento e/ou a colaboração no planeamento.

Continuidade dos Cuidados (48) - A continuidade dos cuidados inclui o acesso a continuidade e a transferência do cuidado ao doente.

Uso de Medicação (48) – O uso de medicação inclui controlo e armazenamento dos medicamentos, pedidos, administração e outras tarefas relacionadas com a medicação.

Prestação de Cuidados (45) – A prestação de cuidados inclui o planeamento, uso de sangue e/ou monitorização de doentes.

A Joint Commission identificou as mesmas 10 principais causas de raiz em 2012, mas numa ordem diferente . A Joint Commission refere: "Estes dados relativos às causas raiz não são um conjunto de dados epidemiológicos e não devem ser tiradas conclusões sobre a actual frequência relativa das causas raiz ou tendências ao longo do tempo."
Pode consultar os dados aqui: SentinelEvent Data Root Causes by Event Type 2004 – June 2013