A SEGURANÇA DO DOENTE não sou EU nem TU - somos TODOS

Dois episódios marcaram para mim a semana que passou.

Um durante uma auditoria e outro na sequência de uma notícia da televisão.

Em ambos os casos confirmei que apenas com a acção consertada de TODOS nós (profissionais de saúde e doentes/pacientes) podemos fazer a diferença.

EU posso definir um conjunto de boas práticas em SEGURANÇA DO DOENTE, elaborar um plano de divulgação, formação e implementação.

TU podes receber e compreender essa informação e implementá-la activamente no dia-a-dia, promovendo a SEGURANÇA DO DOENTE no teu serviço, junto dos colegas e do doente/paciente.

Mas qualquer medida ou iniciativa apenas resulta se TODOS colaborarem.

DURANTE UMA AUDITORIA

Esta semana, durante uma auditoria que implicava uma observação directa de todos os doentes internados no centro hospitalar, encontrei inúmeros critérios conformes (parabéns a TODOS nós) mas também alguns critérios “não conformes” (e aqui temos muitas oportunidades de melhoria).

Mas também encontrei (não pude deixar de olhar) desconformidades noutras áreas que não eram objecto da auditoria, mas em que a minha responsabilidade como profissional me obriga a intervir.

• Uma Enfermeira que administrava terapêutica através de um cateter central sem os devidos cuidados de assepsia.
• Uma Enfermeira com unhas de gel (e partidas) que quando confrontada respondeu: - “Não quero saber!”

As boas práticas e as regras existem. Mas se apenas alguns de nós as aplicam, os poucos que não o fazem destroem o trabalho daqueles que verdadeiramente se preocupam e querem fazer bem.

UMA NOTÍCIA DA TELEVISÃO

Esta semana ficámos a saber que uma técnica de laboratório foi “condenada a 5 meses de prisão com pena suspensa por homicídio por negligência” por ter identificado incorrectamente um doente. Ela colheu sangue para tipagem de grupo sanguíneo ao doente errado (existiam 2 doentes no mesmo quarto com o mesmo apelido), tendo posteriormente outro doente sido transfundido 8 vezes com um tipo de sangue que não era o seu, acabando por morrer em consequência disso (vídeo deste incidente aqui).

São várias as coisas que chocam nesta notícia:

Os factos ocorreram em Novembro de 2011 e só agora em Novembro de 2016 há uma primeira decisão do tribunal sobre o caso (ver vídeo aqui).

A Família alega que esta não é a única “culpada”, já que o médico responsável pelo doente deveria ter percebido que as sucessivas transfusões de sangue administradas estavam a produzir reacções adversas graves que posteriormente conduziram à sua morte.

O próprio tribunal acaba também por errar, não solicitando a presença do Médico ou dos responsáveis pela Clínica de Santo António para fixar a indemnização devida à família, e agora terá de “repetir” o julgamento. O sofrimento para esta família não tem fim.

E para tudo isto (identificação inequívoca do doente; Utilização segura de componentes sanguíneos) existem regras e boas práticas. Mas para que funcionem, para que a SEGURANÇA DO DOENTE seja uma realidade, TODOS temos de cumprir a nossa parte.

Não foi uma semana fácil, mas TODOS podemos melhorar.

Fernando Barroso

Deixa os teus comentários.

Partilha esta informação com os teus contactos ou redes sociais.

Ajuda-nos a chegar mais longe.