Partilho um documento que encontrei recentemente. O
documento chama-se “Da Segurança I à Segurança II: um relatório”.
Este documento foi traduzido pela equipa do PROQUALIS
para português e está disponívelpara download através deste link.
O artigo chamou a minha atenção porque coloca um foco
importante nas actividades que dão certo (segurança II) em oposição à visão
tradicional apenas naquilo que dá errado (segurança I).
E se pensarmos bem, faz todo o sentido.
Actualmente estou a analisar um incidente adverso (a
administração de uma unidade de sangue a um doente errado). A verdade é que
este é o 2º incidente semelhante nos últimos 12 meses. Mas no mesmo período de
tempo, foram administradas, correctamente, centenas de unidades de sangue. A
percentagem de acções correctas é superior a 99%, algo que nos deveria deixar
felizes. Mas não é o caso.
Aquilo que este artigo nos instiga a fazer é ter a
capacidade de “olhar” para este volume enorme de acções que correram bem, e
identificar os factores que contribuíram para o seu sucesso, replicando os
mesmos.
Investir nesses factores de sucesso é promover que mais e
mais acções corram de forma correcta no futuro.
Pode ler-se neste documento:
“(…) A Segurança I
começa perguntando por que as coisas dão errado e depois tenta encontrar as
supostas causas para garantir que não aconteçam novamente (…). A alternativa é
perguntar por que as coisas dão certo (e por que nada deu errado) e depois
tentar assegurar que isso aconteça novamente.”
O documento não defende nenhuma mudança radical, nem propõe abandonar
as práticas da segurança I (cujas origens explica e desmistifica), mas sim que
a nossa visão como profissionais de saúde com responsabilidade na segurança do
doente deve ter em conta também esta outra realidade (a segurança II).
O documento é extenso,
mas vale definitivamente a pena.
Documento original da autoria dos professores
Erik Hollnagel - University of Southern Denmark, Institute
for Regional Health Research (IRS), Dinamarca-, Center for Quality, Region of
Southern Denmark
Robert L Wears - University of Florida Health Science Center
Jacksonville, Estados Unidos, e
Jeffrey Braithwaite - Australian Institute of Health Innovation,
Macquarie University, Austrália
Citação sugerida:
Hollnagel
E., Wears R.L. e Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: A White Paper. The
Resilient Health Care Net: Publicado simultaneamente pela University of
Southern Denmark, Dinamarca, University of Florida, EUA, e Macquarie
University, Austrália.
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