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quinta-feira, 8 de agosto de 2013

Como analisar um Incidente?


Perante um incidente/evento adverso, o que devo fazer para dar início à sua análise?

Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de informação que permita a adoção de medidas corretivas por forma a evitar ou diminuir a probabilidade deste incidente voltar a acontecer?
Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis dos Serviços olham para um incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e, pior ainda, tem de existir um responsável.

James Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da falibilidade humana e a noção de que os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham, são na verdade os principais responsáveis e fonte de incidentes.

Perante um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?

Porquê é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica, mas será útil apenas se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente após cada resposta, pelo menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos das causas raiz que originaram o incidente.

Que barreiras existem? – É fundamental conhecer que barreiras existem (Podem ser documentos escritos ou equipamentos – p.ex: procedimentos; ordens de trabalho; normas de orientação clínica; alarmes do dispositivo médico; câmaras de vigilância; etc.). Essas barreiras funcionaram? São do conhecimento dos Profissionais? Encontram-se deterioradas ou sem manutenção? Ou simplesmente não existem?

A Comunicação foi eficaz? – Estudos colocam os problemas de comunicação como uma das principais causas raiz dos incidentes. Como decorreu a comunicação no incidente em análise? Informação em suporte de papel ou em suporte informático? Existem folhetos ou posteres informativos? São compreensíveis para o Doente?

Quais os factores contribuintes? – A Classificação Internacional para a Segurança do Doente define factores contribuintes como as “circunstâncias, ações ou influências que se pensa terem contribuído para a origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. Quais os factores contribuintes envolvidos neste incidente? Foi o comportamento do Doente? Factores do sistema como o ambiente de trabalho? ou a legislação? Normalmente nunca estamos perante um único factor.
Estas são apenas algumas das questões que podemos colocar, mas se o fizermos estamos certamente no bom caminho para definir um plano de acção com medidas correctivas com impacto na Segurança do Doente, dos Profissionais e das Instituições.
Fernando Fausto M. Barroso