Perante um incidente/evento adverso, o que devo fazer para dar início à
sua análise?
Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de
informação que permita a adoção de medidas corretivas por forma a evitar ou
diminuir a probabilidade deste incidente voltar a acontecer?
Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis
dos Serviços olham para um incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e,
pior ainda, tem de existir um responsável.
James
Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da falibilidade humana e a noção de que
os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham, são na verdade os
principais responsáveis e fonte de incidentes.
Perante
um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?
Porquê
é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica,
mas será útil apenas se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente
após cada resposta, pelo menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos
das causas raiz que originaram o incidente.
Que
barreiras existem? – É fundamental conhecer que barreiras existem (Podem
ser documentos escritos ou equipamentos – p.ex: procedimentos; ordens de
trabalho; normas de orientação clínica; alarmes do dispositivo médico; câmaras
de vigilância; etc.). Essas barreiras funcionaram? São do conhecimento dos
Profissionais? Encontram-se deterioradas ou sem manutenção? Ou simplesmente não
existem?
A
Comunicação foi eficaz? – Estudos colocam os problemas de comunicação
como uma das principais causas raiz dos incidentes. Como decorreu a comunicação
no incidente em análise? Informação em suporte de papel ou em suporte informático?
Existem folhetos ou posteres informativos? São compreensíveis para o Doente?
Quais
os factores contribuintes? – A Classificação Internacional para a Segurança do Doente define factores contribuintes como
as “circunstâncias, ações ou influências que se pensa terem contribuído para a
origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. Quais os factores
contribuintes envolvidos neste incidente? Foi o comportamento do Doente? Factores
do sistema como o ambiente de trabalho? ou a legislação? Normalmente nunca estamos
perante um único factor.
Estas são apenas algumas das questões que podemos
colocar, mas se o fizermos estamos certamente no bom caminho para definir um plano de acção com medidas correctivas com impacto na Segurança do Doente, dos Profissionais e das Instituições.
Fernando Fausto M. Barroso