Incidente Segurança do Doente com Cateter Urinário (#SD347)

Os incidentes possíveis de ocorrer que envolvem dispositivos médicos (DM) são tão numerosos quanto o nº de dispositivos médicos que existem. É verdade, são milhares.

Hoje partilho mais um incidente de segurança do doente que envolve um cateter urinário e que, embora raro, já vi ocorrer mais do que uma vez. Vamos analisar a tipologia do incidente de acordo com a Classificação Internacional sobre Segurança do Doente  (CISD), a descrição do incidente, quais os possíveis factores contribuintes para o incidente, a medidas correctivas propostas e algumas notas finais.

Tipologia do incidente (segundo a CISD):

Dispositivo/Equipamento médico

Descrição do incidente:

• “Dispositivo médico possivelmente danificado/defeituoso

• Trata-se de um cateter urinário de silicone,  numero 22 (duas vias), que apresenta ruptura junto à extremidade distal da via do balão (ver imagem abaixo).

• O Doente chamou por se sentir molhado e quando é destapado verifica-se que a algália se exteriorizou.

• O silicone da via do balão encontra-se cortado junto à válvula.

• Aparentemente houve saída da água destilada do balão e consequente exteriorização do cateter.

• O Doente no momento encontrava-se contido dos membros superiores, não tendo hipótese de cortar intencionalmente a algália.

Possíveis factores contribuintes para o incidente

• Doente com períodos de agitação;

• Eventual tracção do dispositivo aquando de uma mobilização do doente com o dispositivo a ficar preso numa grade lateral da cama;

• Possível defeito do dispositivo (durante o processo de fabrico);

Nota: Não pode ser excluída a possibilidade de o incidente ter ocorrido por força de tracção exercida pelo próprio doente. Neste caso, os bordos do local da ruptura são irregulares e não apresentam (à vista desarmada) nenhuma zona de corte com instrumento cortante. No entanto esta investigação compete, em primeiro lugar ao Fabricante.

Medidas correctivas propostas

• Vigiar o doente para identificar possível traumatismo;
• Informar o Fornecedor/Fabricante do incidente ocorrido para eventual investigação (via serviço de aprovisionamento ou semelhante);
• Entregar ao Fornecedor/Fabricante DM envolvido no incidente (atenção: informar que o DM já foi usado no doente. Colocar em saco plástico fechado com essa indicação).
• Informar o Júri do concurso de escolha de material clínico do incidente ocorrido.

Notas Finais

• Sempre que são notificados incidentes com dispositivos médicos, é muito importante que o DM envolvido seja guardado para posterior investigação por parte do fabricante. Mesmo que o DM já tenha sido usado, o mesmo deve ser guardado em saco plástico fechado, com a indicação de utilização prévia no doente indicada de forma explicita.
• Sempre que possível, deve indicar-se na descrição do incidente a Marca, Referência e Lote do DM envolvido. Caso tal não seja possível, deve verificar-se no Serviço/Unidade se existe algum DM semelhante e recolher esses dados. Pode ser guardado um exemplar para entregar ao Fabricante caso o DM envolvido no incidente já tenha sido descartado no lixo.

• Em algumas situações, pode ser necessário a notificação do ocorrido ao Infarmed - através do Sistema Nacional de Vigilância de Dispositivos Médicos (SNVDM).
• Se necessário, deve ser revisto o processo de aquisição deste tipo de dispositivo médico, em conjunto com o Serviço competente da Instituição.

E tu, já foste testemunha de algum incidente semelhante?Partilha abaixo nos comentários.

Fernando Barroso

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