As diferentes
estruturas da organização devem manter uma estreita articulação neste processo e a equipa de gestão do risco deve
articular com todos os serviços e diversas entidades da organização, designadamente
Comissão da Qualidade, Controlo da Infeção Hospitalar, Saúde Ocupacional,
Gabinete do Utente, Gabinete Contencioso, Instalações e Equipamentos,
Hoteleiros entre outros. No que diz respeito às responsabilidades na gestão do
risco, esta é de todos, pois todos os profissionais têm responsabilidades na
prevenção de incidentes e na promoção da segurança.
A Gestão do Risco assenta em quatro pilares essenciais que devem ser suportados
por um programa de formação estruturado para todos os profissionais da
organização. Da nossa experiência, estes pilares são a base para a
operacionalização de um Programa de Gestão de Risco, sendo eles:
- Sistema de Relato de
Incidentes
- Identificação e
Avaliação do Risco
- Monitorização de
Indicadores de Segurança do Doente
- Auditoria como
Instrumento de Melhoria Continuia
Neste artigo, iremos apenas aprofundar os dois primeiros pilares,
baseando-nos na literatura internacional e na nossa experiência como
enfermeiras no Centro Hospital de Lisboa Central.
Pode consultar o artigo e efetuar o download em:
Autores: Susana Ramos e Lurdes Trindade
Olá
ResponderEliminarNa realidade que conheço , em 2013 são estes os «números que contam»:
As Notificações de Risco Clínico, relativamente ao número de Internamentos, tiveram um «peso» de 8,2% e se juntarmos as Notificações de Queda de Doente, esse «peso» sobe para quase 11%. Por seu lado, os Eventos Adversos tiveram um «peso» de 3% relativamente aos internamentos.
A Notificação de Risco Clínico que figura no Top mais é a Queda de Doente com 23.5%, seguido-se o Cancelamento Cirurgico com 18.6% e os Acidentes Tromboembolicos com 16.4%.
Em relação aos Eventos Adversos, o mais notificado foi o Cancelamento Cirurgico com 18%, seguido da Trombose Venosa Profunda com 10% e a Úlcera por Pressão com 6,6%. As quedas com gravidade representaram cerca de 1% dos Eventos Adversos notificados.
São estes os «nossos números que contam...»
P.S. O anterior comentário foi eliminado e substituido por este, por conter dados errados.
Cumprs
Auguso
Caro Augusto,
ResponderEliminarInteressante a sua partilha pois em Portugal ainda não temos a noção dos dados que resultam dos sistemas de relato de incidentes de cada hospital e como são analisados, assim como as ações de melhoria implementadas e o que podemos aprender com os incidentes.
Contudo, penso que o facto da DGS ter publicado a Norma que "obriga" as insituições a registarem os incidentes na plataforma, brevemente possamos ter mais informação.
Os incidentes mais relatados na nossa insituição são de facto as "Quedas", "Dispositivos Médicos/Equipamentos" (com grande aumento no 1º trimestre de 2014) "Medicação/Fluídos IV" e "Ulceras de Pressão".
O vosso sistema de relato de incidentes já está parametrizado com a CISD da OMS? Considerei interessante conseguirem no registo dos incidentes o "cancelamento cirúrgico" e os "acidentes tromboembolicos" e que no nosso sistema está subnotificado.
Os vossos dados referem-se ao último ano ou desde que iniciaram o registo de incidentes?
Cumprimentos,
Susana Ramos
Olá Susana
ResponderEliminarPode, por favor, indicar-me qual a Norma da DGS que obriga as instituições a registarem os incidentes na plataforma ( SNNIEA )?
Sim, actualmente o nosso sistema já está parametrizado com a CISD, embora sejamos nós, no BackOffice, que procedemos a essa «requalificação».
Os Cancelamentos e as Reintervenções cirúrgicas, conseguimo-los através do envio periódico do Plano Operatório, por parte do Bloco, com todas as suas «actualizações». Os fenómenos tromboembólicos são notificados pela Imunohemoterapia.
Estes dados referem-se ao ano de 2013, ano em que registámos cerca de 1400 Notificações de Risco Clínico e cerca de 340 Notificações de Queda de Doentes.
Obrigado pelo comentário e fico satisfeito pelo reconhecimento do trabalho que a minha instituição desenvolve na área da Gestão do Risco Clínico.
Cumprs
Augusto
Olá Augusto,
ResponderEliminarSó hoje vi o seu comentário, pois não recebi a notificação e por acaso vim até aqui :)
Não me expliquei bem quanto à Norma da DGS, não "obriga" a notificarem os incidentes na plataforma do SNNIEA, mas em Janeiro de cada ano o Gestor do Risco Local deve colocar na plataforma o total de incidentes reportados por tipologia e por isso a DGS este ano vai apresentar certamente outro tipo de relatório com muitos mais dados. A Norma é a que já certamente conhece - 008/2013 de 15 de Maio de 2013.
Um abraço
Susana