segunda-feira, 15 de abril de 2019

Incidente Segurança do Doente com Cateter Urinário (#SD347)


Os incidentes possíveis de ocorrer que envolvem dispositivos médicos (DM) são tão numerosos quanto o nº de dispositivos médicos que existem. É verdade, são milhares.
Hoje partilho mais um incidente de segurança do doente que envolve um cateter urinário e que, embora raro, já vi ocorrer mais do que uma vez. Vamos analisar a tipologia do incidente de acordo com a Classificação Internacional sobre Segurança do Doente  (CISD), a descrição do incidente, quais os possíveis factores contribuintes para o incidente, a medidas correctivas propostas e algumas notas finais.

Tipologia do incidente (segundo a CISD):

Dispositivo/Equipamento médico

Descrição do incidente:

  • “Dispositivo médico possivelmente danificado/defeituoso
  • Trata-se de um cateter urinário de silicone,  numero 22 (duas vias), que apresenta ruptura junto à extremidade distal da via do balão (ver imagem abaixo).
  • O Doente chamou por se sentir molhado e quando é destapado verifica-se que a algália se exteriorizou.
  • O silicone da via do balão encontra-se cortado junto à válvula.
  • Aparentemente houve saída da água destilada do balão e consequente exteriorização do cateter.
  • O Doente no momento encontrava-se contido dos membros superiores, não tendo hipótese de cortar intencionalmente a algália.



Possíveis factores contribuintes para o incidente

  • Doente com períodos de agitação;
  • Eventual tracção do dispositivo aquando de uma mobilização do doente com o dispositivo a ficar preso numa grade lateral da cama;
  • Possível defeito do dispositivo (durante o processo de fabrico);
Nota: Não pode ser excluída a possibilidade de o incidente ter ocorrido por força de tracção exercida pelo próprio doente. Neste caso, os bordos do local da ruptura são irregulares e não apresentam (à vista desarmada) nenhuma zona de corte com instrumento cortante. No entanto esta investigação compete, em primeiro lugar ao Fabricante.

Medidas correctivas propostas

  • Vigiar o doente para identificar possível traumatismo;
  • Informar o Fornecedor/Fabricante do incidente ocorrido para eventual investigação (via serviço de aprovisionamento ou semelhante);
  • Entregar ao Fornecedor/Fabricante DM envolvido no incidente (atenção: informar que o DM já foi usado no doente. Colocar em saco plástico fechado com essa indicação).
  • Informar o Júri do concurso de escolha de material clínico do incidente ocorrido.

Notas Finais

  • Sempre que são notificados incidentes com dispositivos médicos, é muito importante que o DM envolvido seja guardado para posterior investigação por parte do fabricante. Mesmo que o DM já tenha sido usado, o mesmo deve ser guardado em saco plástico fechado, com a indicação de utilização prévia no doente indicada de forma explicita.
  • Sempre que possível, deve indicar-se na descrição do incidente a Marca, Referência e Lote do DM envolvido. Caso tal não seja possível, deve verificar-se no Serviço/Unidade se existe algum DM semelhante e recolher esses dados. Pode ser guardado um exemplar para entregar ao Fabricante caso o DM envolvido no incidente já tenha sido descartado no lixo.

  • Em algumas situações, pode ser necessário a notificação do ocorrido ao Infarmed - através do Sistema Nacional de Vigilância de Dispositivos Médicos (SNVDM).
  • Se necessário, deve ser revisto o processo de aquisição deste tipo de dispositivo médico, em conjunto com o Serviço competente da Instituição.


E tu, já foste testemunha de algum incidente semelhante?Partilha abaixo nos comentários.

Fernando Barroso

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#segurancadodoente

3 comentários:

  1. Olá
    «Só» faltou fazer menção da necessidade de dar conhecimento ao Notificante de todo o «Processo» antes do encerramento do mesmo.
    Relativamente à ocorrência deste tipo de incidentes, sim, acontecem e normalmente o processo de «resolução» do mesmo é moroso e a maior parte dos intervenientes entende que é à outra parte que compete fazer....
    Cumprs
    Augusto

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  2. Olá Augusto,
    Na minha Instituição este tipo de processo é rápido, 24/48 horas e está feito e arrumado.
    E sim, são sempre informadas todas as partes interessadas. Abraço

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  3. Olá
    Para estas «bandas» por norma, a resposta do Fornecedor demora sempre muito tempo e, não raras vezes, nem sequer vem em Português....
    Abraço

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