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quarta-feira, 25 de novembro de 2015

5 Erros a Evitar Quando Notifica um Incidente

Para que um sistema de notificação de incidentes possa cumprir com a sua principal função – aprender com os incidentes ocorridos e identificar falhas na Segurança do Doente – é indispensável que o incidente relatado seja efetuado de forma correta.

Mas não é sempre isso que acontece.

Estes são (talvez) os 5 principais erros cometidos por quem notifica um incidente:


1. Não Notificar.
Sim eu sei. “Não notificar” significa que não foi efetuada nenhuma notificação, mas esse é efetivamente o 1º erro. Achar que não vale a pena notificar (porque ninguém vai dar atenção, não me respondem, não vejo mudanças, etc.). Não notificar porque “já foi resolvido” ou porque “por sorte não aconteceu nada ao doente”. Mesmo nestas circunstâncias, a obrigação de todos nós é mesmo a de notificar o incidente (ou quase incidente) para que a aprendizagem possa ocorrer.

2. Usar o relato de incidente para acusar outros profissionais.
O relato só deve ser usado para a notificação dos incidentes que afetaram, ou podiam ter afetado, um doente, com o objetivo de identificar medidas preventivas/corretivas que impeçam ou diminuam a sua repetição. A notificação com o objetivo de “acusar” não deve ser validada.

3. Ser pouco específico ou omitir/esquecer informação.
Já recebi inúmeros relatos (mesmo em texto livre) em que fico sem conseguir perceber o que é que o trabalhador quer notificar. O que é que aconteceu? Ocorreu dano para o doente? Qual o doente envolvido? Qual o equipamento ou dispositivo médico (marca; nº de lote/série) envolvido?
Sem os dados suficientes, o processo de análise do incidente fica muito comprometido, podendo mesmo ser impossível que este possa contribuir positivamente para a segurança do doente.

4.Escrever demasiado.
Em oposição à notificação tipo “telegrama”, a notificação com “demasiada” informação tem muitas vezes o objetivo da “justificação”. É normal, com o desenvolvimento da posterior análise do incidente, perceber que o objetivo principal deste tipo de notificação é o de justificar as ações realizadas (ou omitidas) deslocando a responsabilidade do incidente para outros profissionais e/ou serviços. É pois de extrema importância saber “ler” a mensagem e dela retirar apenas o fundamental.

5. Descartar responsabilidades
Há notificações com o objetivo de passar a responsabilidade de resolução do problema para outros (Gestão do Risco, Conselho de Administração, etc.). Este é um erro “comum”, ouvindo por vezes respostas como – Eu já notifiquei, a responsabilidade já não é minha!
Embora esta possa efetivamente ser a situação, por exemplo em relatos que envolvem outros serviços ou por exemplo dispositivos médicos com defeitos, a verdade é que a maioria dos relatos são relativos a falhas sistémicas internas ao próprio serviço que relata, ou envolve falhas individuais do próprio notificador. É pois importante que a notificação seja redigida com uma pergunta em mente – O que é que eu devo/posso fazer para resolver, evitar a repetição deste tipo de incidente?

Estes são alguns dos erros (talvez os principais) cometidos por quem notifica um incidente. Se forem tidos em consideração, a notificação de incidentes passa a cumprir, de forma mais eficiente, a sua principal função - aprender com os incidentes ocorridos e identificar falhas na Segurança do Doente.

E tu, que outros erros consideras que ocorrem?

O que sugeres fazer para os evitar?

3 comentários:

  1. Olá
    Três ou quatro «notas importantes»...
    De um lado da «barricada»:

    * «Notificar os Quase»;
    * Manter o espírito alerta por forma a que o «palheiro que tem no seu olho» tenha a mesma importância que a «palha que está no vizinho do lado»;
    * Após o envio da Notificação, querer ser parte activa na procura de «acções preventivas» acompanhando o processo, desde o acto de notificar até ao seu arquivamento .

    Do «outro lado da Barricada»:

    *Implementar sistemas de Notificação com perguntas fechadas e/ou de escolha múltipla para facilitar o tratamento da Informação;
    *«Acreditar no «potencial preventivo» dos «Quase»;
    *Relevar a importância do "feedback" ao Notificante, e a produção de relatórios periódicos com o registo do «Impacto na Organização», dos eventos notificados.
    ....
    Cumprs
    Augusto

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    Respostas
    1. Adorei a analogia do "palheiro". Ainda estou a rir (hihihi).
      A ideia é fazer também um posto com os "erros" de quem analisa/recebe os relatos... Ainda não sei é por onde começar...

      Eliminar
  2. Olá
    Quando «falas» em «erros de quem analisa os relatos» lembro-me logo de um «palheiro» ( mais um) que nos pode tolher as «vistas»....Corporativismo.
    Cumprs e bom FS
    Augusto

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