domingo, 9 de dezembro de 2018

Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes | PNSD-15-20 | (#SD327)


Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes é o 8º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:
O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
METAS PARA O 4º OBJECTIVO
ACÇÕES A DESENVOLVER
ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
A OMS e a Comissão Europeia recomendam (…) o desenvolvimento de sistemas de notificação de incidentes de segurança, independentes dos sistemas de reclamações e ou disciplinares, que promovam a aprendizagem com o erro e a consequente implementação de ações de melhoria.

Recomendam, ainda, que seja garantida a confidencialidade ao notificador e o anonimato da informação notificada e reportada.

A notificação de incidentes (…) é considerada (…) uma das ferramentas para identificar os riscos, perigos e vulnerabilidades de uma organização, sendo a que melhor possibilita a partilha de aprendizagens com o erro.
(…)

A subnotificação de incidentes de segurança é uma realidade internacional, sendo, portanto, necessário melhorar, (…) o nível da cultura de notificação e de aprendizagem com o erro.
(…)

O sistema de notificação de incidentes de segurança é designado, atualmente, por “notific@” (mais sobre o notific@ aqui) (…)

O apoio à notificação por parte dos dirigentes das instituições prestadoras de cuidados de saúde, reforçando o propósito da aprendizagem organizacional com os incidentes em detrimento da identificação da autoria desses incidentes, é fundamental para aumentar a segurança dos doentes.
Só assim cada instituição pode desenhar um plano interno dos riscos clínicos e não clínicos existentes que permita implementar medidas preventivas de ocorrência de incidentes de segurança.

Do mesmo modo, é fundamental que seja dada informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e a descrição da implementação das respetivas medidas corretoras levadas a cabo, para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir. Estas medidas, por uma questão de transparência e de aumento de confiança nos serviços de saúde, devem ter visibilidade pública.

META PARA O 8º OBJECTIVO
  • Aumentar, em 20%/ano, o n.º de notificação de incidentes de segurança no notific@.

ACÇÕES A DESENVOLVER (pelas Instituições prestadoras de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde e com ele convencionado)
  • Promover a adesão dos profissionais à notificação de incidentes no Notific@.
  • Analisar as causas dos incidentes.
  • Implementar medidas preventivas de recorrência de incidentes.
  • Auditar, semestralmente, as práticas realizadas na análise de incidentes.

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

Um incidente não notificado “não existe”!
A principal recomendação que posso fazer é a constituição de um grupo/comissão para análise dos incidentes da instituição, sempre numa perspetiva de aprendizagem e de melhoria da Segurança do Doente.

Sem este estrutura, não é possível implementar com sucesso uma “prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes”

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

3 comentários:

  1. Olá
    «


    Do mesmo modo, é fundamental que seja dada informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e a descrição da implementação das respetivas medidas corretoras levadas a cabo, para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir. Estas medidas, por uma questão de transparência e de aumento de confiança nos serviços de saúde, devem ter visibilidade pública. »

    Como dar a informação de retorno numa Notificação anónima?
    Sim, defesa da confidencialidade do Notificante...obviamente!

    Cumprs
    Augusto

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  2. Pois é Augusto.
    Confidencialidade sim, anonimato não.
    É por isso que o sistema do CHS (Setúbal) é confidencial e não anónimo.
    Mas há quem discorde e apresente razões para querer o anonimato. Infelizmente ainda existem profissionais/hierarquias que não compreendem a mais valia da notificação de incidentes como ferramenta de aprendizagem e de Segurança do Doente (e profissionais).
    Abraço

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  3. Olá
    Por aqui, Confidencial sem ser Anónimo mas....se o Notificante fizer questão do anonimato, a Notificação electrónica segue o seu curso «normal», mesmo que o Notificante, fruto do seu anonimato, não possa dele ter conhecimento.
    Cumprs
    Augusto

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