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domingo, 15 de fevereiro de 2015

Controlo de Infeção – Porque é tão difícil "controlar"?

Depois de assistir a mais umas Jornadas onde o “Controlo de Infeção” era o principal tema condutor, dei por mim a reflectir sobre a questão – Se estamos todos de acordo, porque é tão difícil "controlar"?
As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) são, como o próprio nome indica, resultantes dos cuidados de saúde prestados, e não a consequência “natural” do estado do doente. Se quiserem, por outras palavras, são infecções que resultam do ambiente envolvente do doente (disponibilizado pela Instituição de saúde) e principalmente das acções ou omissões dos profissionais de saúde que cuidam do doente (a qualquer nível).

Ouvimos há anos palestras e estudos sobre a higiene das mãos, sobre os riscos da utilização de técnicas invasivas quando não são absolutamente necessárias (a algaliação vesical é um exemplo) ou ainda sobre a necessidade de um ambiente protector (a higiene e limpeza do ambiente hospitalar, dos equipamentos – desde o estetoscópio que percorre todo o hospital ao dispositivo de avaliação de tensão arterial que “é único no serviço” e que por isso tem de servir a todos – e da higiene dos próprios profissionais de saúde – unhas de gel, batas que são guardadas nas malas dos carros, fardas imundas, profissionais doentes que vão trabalhar e prestar cuidados a quem está numa cama de hospital).
Sabemos há décadas que tratar uma infecção é mais dispendioso do que preveni-la. Vejam-se por exemplo estes dois estudos
Sabemos que o dinheiro gasto no tratamento das IACS (medicamentos e técnicas de suporte) são astronómicos, mas são poucas as sociedades que olham para esta questão com verdadeira vontade e intenção de a alterar.
Para mudar, temos todos de o querer fazer, e aqueles que não o querem devem ser responsabilizados por isso.
 
Então, como mudar? Algumas sugestões:
  • Garantir a existência de recursos adequados. Há países onde a CCI é um Serviço completo. Em Portugal ainda se discute se teremos capacidade de implementar o Despacho n.º 2902/2013 e os seus subsequentes documentos orientadores, tendo à cabeça a dotação de recursos adequados.
  • Tem de existir condições à concretização dentro de cada Instituição do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Para já não há!
  • Devem existir objectivos claros relacionados com as taxas de IACS, ao nível institucional e por Serviços, inscritos nos contratos programa/planos de acção, e penalizar o seu incumprimento. Será que o recente Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (Publicado a 10-02-2015), vai sequer ser lido por todos os responsáveis, a todos os níveis das Instituições?
  • Monitorizar o cumprimento das medidas de higienização das mãos (com auditorias internas e externas) ligando-as também ao sistema de avaliação individual dos profissionais.

Poderia aqui sugerir muitas mais, mas o actual quadro legislativo e os poderes instituídos não o permitem.

Provavelmente amanhã vamos continuar a receber profissionais de saúde nas instituições para quem as precauções básicas no controlo de infecção são um mistério (Assistentes Operacionais, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Médicos recém formados a quem nunca foi ensinada a "técnica da lavagem das mãos” ou o que é um “isolamento de contacto”. Aqui os Enfermeiros tem efectuado um esforço na sua formação base, embora seja por demais evidente que esquecem rapidamente essas regras quando passam de aluno a profissional.

Todos, todos sem excepção temos o dever moral e ético de fazer mais e de fazer melhor (aqui me incluo também). Até lá, o Controlo de Infeção está sem "controlo".

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17 comentários:

  1. Olá Fernando,

    Gostei muito do seu texto, especialmente da sua conclusão: "Todos, todos sem excepção temos o dever moral e ético de fazer mais e de fazer melhor (aqui me incluo também). Até lá, o Controlo de Infeção está sem "controlo"."

    "Monitorizar o cumprimento das medidas de higienização das mãos " é raramente realizada.

    Mas veja os resultados fantásticos que ocorrem quando monitoramos a higienização das mãos:

    O Dr. Marty Makary conta a seguinte história no seu livro "Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care":

    A maioria dos hospitais têm taxas de adesão de higienização das mãos muito baixas, em torno de 40 por cento, quando os hospitais mantêm algum controlo do mesmo. Um hospital porém foi um passo além e instalou câmeras em áreas de lavagem para tentar estabelecer qual era a real taxa de adesão a esta medida simples que pode salvar milhares de vidas: a lavagem de mãos. Este hospital, o Dr. Makary conta no seu livro, encontrou taxa de apenas 6,5 por cento da lavagem das mãos! Isto é, menos do que um em 10! O resultado mais surpreendente desta intervenção neste hospital porém foi que as câmeras tiveram um efeito muito poderoso. Com funcionários recebendo feedback das câmaras da sua taxa de adesão a higienização das mãos, as taxas de cumprimento subiram para mais de 90 por cento e continuaram acima de 90 por cento. Isto é, o que os nossos governos locais aprenderam sobre o trânsito - câmeras de trânsito melhoraram muito a segurança no trânsito pois os motoristas sabem que estão sendo monitorados - se aplica também à medicina. Quando alguém está olhando, o cumprimento das diretrizes de higienização das mãos melhora radicalmente, o Dr. Makary conclui no seu livro fantástico.

    Vale a pena ler “Unaccountable”.

    http://unaccountablebook.com/

    http://www.bing.com/videos/search?q=unaccountable+dr+makary&FORM=HDRSC3#view=detail&mid=D22C6890FC32311812C2D22C6890FC

    Comprei doze cópias de 'Unaccountable' duas semanas atras e dei uma cópia para cada membro da direção de nosso hospital em Manitoba. Agora preciso descobrir forma de monitorar a adesão de leitura de 'Unaccountable' ...

    Um abraço,

    Alexandre

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    1. Meu Caro Alexandre,
      Como eu o compreendo. Que bom seria se essa monitorização fosse possivel em todos as instituições. Mas tenho a certeza de que seria mal recebida, pelo menos por estas "paragens". Seria importante que aqueles que advogam a privacidade dos profissionais também valorizassem o rigor no cumprimento das medidas de proteção dos doentes. Como seres humanos temos muito que progredir. Grande Abraço

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    2. Fernando,

      Concordo com sua opinião. Infelizmente muitos profissionais da saúde utilizam a questão da "privacidade" como desculpa para manter os maus hábitos que existem em serviço de saúde. Isto não se restringe à higienização das mãos, mas se estende a diversas outras questões. Encontrei a mesma resistência e a mesma desculpa de colegas, quando tentei anos atrás implementar na nossa clínica a prática de entregar aos pacientes cópia dos seus prontuários médicos. Infelizmente os nossos maus hábitos, e não a falta de recurso técnicos, são frequentemente os maiores responsáveis pelas deficiências nos serviços de saúde. E o incrível é que as mesmas deficiências humanas ocorrem de modo idêntico em diversos países. Por isso concordo também quando o Fernando escreveu: "Como seres humanos temos muito que progredir".

      Livro que estou lendo agora que também ajuda a melhor entender este problema:

      'Overtreated: Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer' por Shannon Brownlee.

      Um abraço,

      Alexandre

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  2. Olá
    Nesta como noutras áreas relativas á Segurança do Doente, ninguém, repito ninguém pode estar acima da lei ( leia-se boas prátics).
    As Normas são para serem divulgadas...e cumpridas!
    Do mesmo modo, a Formação na área das IACS e controlo de infeção terá que ser obrigatória...para todos os profissionais....incluindo os de Limpeza, voluntários....e o barbeiro ( para os hospitais que o têm)....
    Sem «omeletes não se podem fazer ovos», daí que as equipas de Controlo de Infeção Hospitalar devam ser dotadas dos profissionais que a lei preconiza...e que os hospitais têm muita dficuldade em cumprir...
    Cumprs
    Augusto

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  3. Excelente este post! Como Enfermeira na área do Controlo de Infecção é sempre bom ler opiniões semelhantes à minha. A verdade é que ao nível da formação de todos os profissionais de saúde o controlo de infecção é muito negligenciado, o recrutamento nas instituições não leva esta questão em linha de conta e a formação interna também não ajuda.
    Falo por mim, o Controlo de Infecção foi-me entregue sem que tivesse grandes competências para o fazer...procurei mentores externos e aprender o máximo que pude. Falta muita formação em Portugal nesta área e falta comunicação entre instituições e os vários níveis de cuidados. Enfim...temos um longo caminho pela frente!

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    Respostas
    1. Cara Sofia, saiba que senti o mesmo quando em 1999 fui então convidado para assumir o lugar como Enfermeiro na CCI. Não sabia simplesmente ao que ia. Na altura comprei de imediato um livro em Inglês (era o que havia) intitulado "Control of Hospital Infection" que foi para mim uma bíblia. Mas digo-lhe que não troco a experiência por nada.
      Ainda relativamente à sua experiência, já colocou por escrito ao CA uma proposta concreta de formação inicial? Já sugeriu um conjunto de informação escrita a entregar aos novos funcionários, integrada por exemplo num manual de acolhimento da instituição? São ideias já vista eu sei, mas é um caminho.
      Obrigado pela sua colaboração com o nosso blog e pelas suas palavras.

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  4. Olá
    Já agora.....apoio da Gulbenkian ao controlo de Infeção...até 20 de Fevereiro!

    « De 2 a 20 de fevereiro de 2015 podem ser apresentadas candidaturas que se enquadrem nos critérios de elegibilidade do presente concurso, que se destina a apoiar a redução em 50% da taxa de infeção hospitalar adquirida em dez hospitais do Serviço Nacional de Saúde, no prazo de três anos.

    As candidaturas deverão ser apresentadas por hospitais e centros hospitalares do Serviço Nacional de Saúde (públicos de natureza jurídica administrativa ou empresarial e públicos com gestão privada em regime de parceria público-privada), considerando-se Entidade Beneficiária do financiamento a instituição que apresenta a candidatura e que fica responsável pela execução do programa.

    Apenas são admitidas a concurso as candidaturas apresentadas no formulário abaixo disponível, devidamente preenchido, que reúnam os requisitos exigidos no regulamento do concurso.»

    Toda a informação aqui:


    http://www.gulbenkian.pt/inst/pt/Apoios/ApoioProjetos?a=5211

    Cumprs
    Augusto

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    Respostas
    1. Mas porque é que "ninguém" fala disto???
      Obrigado pela partilha desta iniciativa Augusto

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    2. Falámos «nós»...;-)
      Cumprs
      Augusto

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    3. Olá
      Ora cá está a lista dos «vencedores»

      http://www.publico.pt/sociedade/noticia/hospitais-aderem-a-projecto-para-reduzir-infeccoes-hospitalares-para-metade-1690884

      Sim, estámos lá:-)
      Cumprs
      Augusto

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    4. Parabéns Augusto.
      Depois quero ver os resultados publicados.
      Sugiro que vás escrevendo um diário com as dificuldades e as vitórias (por mais pequenas que sejam) que forem alcançando. Era giro essa partilha.
      Boa sorte e "mãos à obra"

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    5. Olá
      A minha instituição agradece.
      Para já, foi um sprint final a poucos metros da meta e, mesmo assim, chegámos lá.
      _________________
      Sim, vou acompanhar de perto o Processo e vou dando conta do seu Caminho.

      Cumprs
      Augusto

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  5. O controlo de infecção é sem sombra de dúvida um dos aspectos mais importantes da (in)segurança do doente. A área da psicologia (social e cognitiva) pode ajudar a explicar o porquê, da falha das medidas básicas - mesmo quando há os meios e os profissionais têm os conhecimentos necessários.
    Aqui aplica-se o "velho" modelo de acção reflectida: o comportamento depende da atitude e o valor atribuído a esta depende de vários factores: crenças, conhecimentos e norma subjectiva (pressão do grupo de referência). Para mudar comportamentos não é suficiente alterar apenas uma das variáveis da equação.
    O que a investigação demonstra é que aspectos como a carga de trabalho, os modelos de comportamento dos pares e a priorização da(s) tarefa(s) influenciam a decisão de lavar ou não as mãos (que pode nem ser consciente). Para além disso há que considerar os factores que levam ao erro em qualquer outra situação de cuidados de saúde: lapsos, distracções...
    Actuar apenas no conhecimento é quase assumir que o erro é intencional - não lava as mãos porque não quer e não quer porque não conhece os riscos... Raramente é verdade.
    A pressão normalizadora (por exemplo através de auditoria), pode influenciar o comportamento - mas só enquanto o auditado sabe, que está a ser observado.
    Penso que só pode ser eficaz se todos os aspectos se conjugarem: disponibilidade de água, sabão e solução alcoólica nos locais adequados, formação (em particular aos jovens profissionais), auditoria, reforço positivo dos comportamentos adequados e bons exemplos de quem deve ser líder das equipas e estimular as boas práticas.

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    Respostas
    1. Concordo: "Actuar apenas no conhecimento é quase assumir que o erro é intencional - não lava as mãos porque não quer e não quer porque não conhece os riscos... Raramente é verdade."

      Alexandre

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  6. O controlo de infecção é uma área muito polémica. No meu curso de licenciatura quase não foram abordadas estas questões que me parecem a mim, fundamentais para que os cuidados que prestamos sejam seguros e de qualidade. No hospital onde comecei a trabalhar à pouco tempo como enfermeira, apercebo-me de que há imensa dificuldade em pôr em prática as recomendações do controlo de infeção: a equipa vai aos serviços deixar recomendações de isolamento mas na prática só cumprem os enfermeiros e os auxiliares. os médicos não são nada sensíveis a estas matérias e pôem em causa as recomendações que são feitas. Por exemplo, se há uma infeção urinária ou septicémia por MRSA, o controlo de infeção diz-nos que é preciso fazer isolamento de contacto mas os médicos dizem que não, que basta apenas pôr luvas. Afinal o que é que está correto? Ana tavares

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    Respostas
    1. Cara Colega Ana TAvares. As recomendações de boas práticas são claras.
      1º devem ser cumpridas, por todos os profissionais, as Precauções básicas http://www.dgs.pt/ms/3/default.aspx?pl=&id=5514&acess=0&codigono=0038AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

      Um doente com MRSA (ou suspeita de) deve ficar em isolamento de contacto até completar o tratamento adequado (ou até que se confirme através de análise que não tem infecção).
      Sugiro que imprima as recomendações da DGS sobre o MRSA e as espalhe pelo serviço, em especial nos gabinetes médicos
      é este o link https://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjpyZeGvrvTAhWLPxQKHX50AfIQFggpMAE&url=https%3A%2F%2Fwww.dgs.pt%2Fdirectrizes-da-dgs%2Fnormas-e-circulares-normativas%2Fnorma-n-0182014-de-09122014-pdf.aspx&usg=AFQjCNHOATTE7d1HfPsWjeK7zH0buJkqWQ&sig2=Zlz5BYZbRo2SnKuDSVQ6Mw
      E não deixe de ser um exemplo de boa prática

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