O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente? | #SD433

 - O Enfermeiro Gestor influencia a notificação de incidentes de Segurança do Doente?

 A questão (aqui simplificada) chegou por email. Esta foi a minha resposta:

Definitivamente, o Enfermeiro/a Gestor tem um enorme impacto na cultura de segurança do seu Serviço/Unidade.

Com a sua postura ele/a tanto pode enviar uma mensagem de abertura e de aprendizagem com o erro, ou pelo contrário, uma posição de repressão e culpabilização individual pelos incidentes de segurança do doente que ocorram.

Na minha perspetiva isso ocorre (a parte negativa) porque estes Enfermeiros/as Gestores identificam os incidentes de segurança do doente, em parte, como algo que pode ser também sua responsabilidade individual (não desenvolveram os protocolos ou políticas adequadas; não diligenciaram para ter os recursos humanos e materiais de que precisam; estudaram muito pouco ou mesmo nada o conceito de segurança do doente, etc.).

Edward Deming, na sua regra dos 85/15, afirma que 85% dos erros em qualquer desempenho são erros de processo ou de causa comum e que somente cerca de 15% serão atribuídos a causas específicas, incluindo erro do trabalhador. 

Este princípio é (surpreendentemente) ainda pouco disseminado, compreendido ou mesmo aceite. E isso tem repercussões no estilo de gestão e consequentemente na promoção da notificação de incidentes como forma de aprendizagem com o erro, de melhoria continua da qualidade e como verdadeira fonte de melhoria do sistema em que todos trabalhamos e cuidamos do doente.

No final, é a Segurança do Doente que sofre.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Lista de Balanças, Metrologia e Segurança do Doente | #SD432

Andava há mais de 1 ano com esta ideia na cabeça - criar uma listagem das balanças do serviço.

Parece uma coisa simples. Mas a verdade é que uma balança não calibrada tem impacto da segurança do doente, uma vez que os valores avaliados, quando incorretos, influenciam a decisão clinica.

O tempo foi passando e aquilo que era uma "ideia" passou de repente a uma "urgência". o Serviço de Instalações e Equipamentos (SIE) informa que precisa de uma listagem atualizada para efeitos de planeamento de manutenção futura, porque a informação de que dispõe está desatualizada e incompleta.

Avanço para o "terreno" de bloco de notas em punho e começo a recolher, gabinete-a-gabinete: 

Nº de Gabinete + Marca + Nº de inventário + Nº de Série

Eram estes os dados que queria/precisava de recolher.

61 gabinetes depois o resultado: 

• O Serviço tem 25 balanças 
• Existem 5 marcas diferentes.
• Existem 12 modelos diferentes da balanças.
• 2 balanças com selos de "Instrumento REJEITADO" - (Removidas de imediato para abate).
• 1 balança "ausente" em reparação há 3 meses...

Transformo a lista num documento EXCEL e partilho com os SIE.

A Segurança do Doente tem de facto inúmeras vertentes.

Tal como está escrito no GUIA PRÁTICO PARA A SEGURANÇA DO DOENTE, Capitulo 27 (Contributo da Metrologia na Segurança do Doente) - As características metrológicas dos instrumentos médicos com função de medição, habitualmente designados por equipamentos médicos, e o rigor das medições preconizadas pelos mesmos, apresentam-se como fatores determinantes em saúde. A fundamentação para tal, assenta na importância da indicação dos resultados das medições, que influenciam a decisão/evolução do diagnóstico e/ou tratamento. Apesar dessas medições serem apenas peças do processo da decisão clínica contribuem de forma significativa para o diagnóstico clínico e monitorização, com o consequente impacto na segurança do doente (M. C. Ferreira, 2011).

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Uma Nova Estrutura para o Curso de Segurança do Doente | #SD431

Estive a rever toda a minha apresentação sobre segurança do doente para incorporar a informação do novo Plano Nacional Para a Segurança Dos Doentes (PNSD) 2021-2026

Este novo PNSD organiza a sua informação com base em 5 pilares e 14 objetivos estratégicos

Cada Pilar estabelece um referencial de consolidação e evolução em matéria de segurança do doente, nos quais se integram os objetivos estratégicos, cujas metas são alcançadas pela implementação de ações definidas para cada objetivo.

O PNSD 2021-2026 aposta forte na necessidade de promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente. A formação de TODOS os profissionais de saúde da instituição.

O primeiro objetivo estratégico (1.1) é “Promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente.”

Este objetivo tem 2 ações associadas:

• Desenvolvimento de cursos, preferencialmente online na área da segurança do doente e da notificação de incidentes de segurança, bem como nos domínios da promoção ou reforço do envolvimento do doente, família e do cuidador
• Implementação de um plano de formação anual, no âmbito da segurança do doente, para os profissionais de saúde das instituições prestadoras de cuidados de saúde

Todos temos aqui responsabilidade e uma enorme oportunidade

Confesso que foi com satisfação que percebi que toda a informação que tenho vindo a divulgar em múltiplas formações, pode e deve ser aproveitada para este novo plano nacional. É obvio que já readaptei a informação e acrescentei o que é novo - Segurança no Parto e Telessaúde Segura.

Embora seja claramente organizado com estrutura diferente do seu antecessor, considero que pelo caminho feito, todos teremos condições de começar desde já a implementar as ações definidas neste novo PNSD 2021-2026.

Para além das orientações contidas neste plano é importante que todos em cada local de trabalho conheçam a totalidade do plano e comecem a definir, ação a ação, o que gostariam de ver implementado nos seus próprios serviços.

Seria muito importante que, à medida que fossemos implementando este plano nos diferentes serviços, e em todos os níveis de cuidados, que conseguíssemos ir partilhando o que estamos a construir.

Da minha parte irei desconstruir este plano, objetivo a objetivo, e dentro do possível partilhar contigo o que vou fazer a seguir.

Mas, para todos nós, o primeiro passo será sempre ler com atenção este novo plano e realçar todos os aspetos que nos dizem mais respeito em cada um dos ambientes de trabalho. 

Já começaste a ler?

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente