Práticas Seguras Vs Cultura - Apresentação ao 6º Congresso da APEGEL

Discutir as Práticas Seguras Vs Cultura e de que forma estes conceitos influenciam a segurança do doente.

Foi este o tema que me foi proposto apresentar no 6º Congresso da APEGEL que decorreu em Portimão.

Na minha apresentação, que partilho convosco, expus  a minha visão sobre esta temática, definindo primeiro os conceitos “Cultura” e “Prática Segura”, e de que forma entendo que se interligam e condicionam, concluindo que:

“É a cultura existente que influência a prática”

Então, se a “cultura” influência a prática segura, proponho um "Desenvolvimento Organizacional" (fazendo uso das propostas do ICN)

Conclui referindo e explicando algumas das “boas práticas” que tem sido estruturantes no Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

A discussão foi decerto importante, demonstrando uma vez mais a importância inegável das Chefias nas suas equipas.

Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso from Fernando Barroso

Um bem-haja à direcção da APEGEL pela oportunidade que me deu de manifestar as minhas opiniões sobre este importante tópico.

Fernando Fausto M. Barroso

Uma nova perspectiva para a Segurança do Doente – Aquilo que dá certo

Partilho um documento que encontrei recentemente. O documento chama-se “Da Segurança I à Segurança II: um relatório”.

Este documento foi traduzido pela equipa do PROQUALIS para português e está disponívelpara download através deste link.

O artigo chamou a minha atenção porque coloca um foco importante nas actividades que dão certo (segurança II) em oposição à visão tradicional apenas naquilo que dá errado (segurança I).

E se pensarmos bem, faz todo o sentido.

Actualmente estou a analisar um incidente adverso (a administração de uma unidade de sangue a um doente errado). A verdade é que

O Desafio das IACS, Segurança do Doente, Custos e Contratualização

A convite da Comissão Organizadora e Científica do XI Encontro de Enfermagem do Centro Hospitalar de Leiria, efectuei a comunicação “Desafios para os Enfermeiros, inserida na mesa IACS: Reflectir para Intervir (que partilho no fim).

Esta foi uma mesa muito interessante, com a participação do Dr. Jorge Varanda, que nos presenteou com a sua experiência de gestão dos serviços de saúde, e de como essa influência (da gestão) pode ser determinante para o sucesso das acções futuras no âmbito do controlo de infecção. A sua apresentação “O custo das IACS… Bem mais que euros…” colocou o foco no custo directo e indirecto das IACS, e apontou caminhos possíveis.

Participou também nesta mesa a Dr.ª Sofia Mariz, da ACSS com uma interessante apresentação intitulada “E depois de Julho! A mudança ou a evolução?”

Um artigo sobre Revelação – Disclosure – em Saúde

Não tenho por hábito escrever um post apenas para a partilha de um artigo, mas desta vez não resisti. O artigo não é perfeito, mas tem o condão de alertar para o problema de ocultar informação aos doentes.

O artigo intitula-se - A importância de ser honesto – e aborda o tema da revelação (Disclosure).

Revelação no sentido de informar (por parte do profissional de saúde), assim que seja possível e após ter reunido a informação necessária, o doente e/ou seu familiar sobre a ocorrência de um incidente/erro que tenha causado um dano ao doente, durante a prestação de cuidados de saúde.

O artigo é da autora Marika Davies, e pode ser lido AQUI

• Diz-me o que pensas do artigo e deste tema Revelação/Disclosure?
• Já viveste, ou tiveste conhecimento de alguma situação semelhante?

Dá a tua opinião nos comentários abaixo e partilha esta informação com os teus Amigos.

Avaliação do Risco

Avaliação do Risco - Uma ferramenta simples para a Segurança do Doente

Avaliar o risco é algo instintivo para nós. Tanto que nem nos apercebemos de que o estamos a fazer.

Quando decidimos sair de casa e entramos no nosso carro, avaliamos instintivamente os riscos a que nos expomos. É por isso que decidimos colocar o cinto de segurança (minimizando o risco de lesões no caso de acidente) ou optando por não utilizar o telemóvel enquanto conduzimos (evitando distracções e a possível multa).

Quando abordamos o risco, podemos fazê-lo de uma forma reactiva (por exemplo, notificando um incidente, analisando a sua causa raiz, e estabelecendo um plano de acção/melhoria, que permita que esse incidente não volte a ocorrer ou que o risco seja diminuído a um nível aceitável) ou podemos abordar o risco de uma forma pró-activa (preventiva).

A pro-actividade é aqui entendida como o comportamento de antecipação e de responsabilização pelas próprias escolhas e acções face às situações impostas pelo meio.

Por outras palavras, pró-activo é aquele que toma atitudes para resolver problemas antes que eles aconteçam.

Quando adoptamos uma atitude pró-activa perante o risco estamos a reconhecer o potencial para “algo correr mal” e implicitamente vamos procurar medidas, intervenções que possam contribuir para a correcção das falhas detectadas intervindo antes da ocorrência de um incidente, prevenindo (no âmbito dos cuidados de saúde) o dano para o doente (para o profissional e/ou instituição).

A Avaliação do Risco é uma ferramenta simples de utilizar.

Para tal basta seguir alguns passos:

1. Circule pelo espaço que quer avaliar

Relato Incidente – Kit de Penso Descartável apresenta corpo estranho no interior

Tipologia do incidente (segundo a CISD): Dispositivo/Equipamento Médico

Problema (segundo a CISD): Acondicionamento/Embalagem deficiente ou Sujo/não esterilizado

Descrição da notificação:

“Ao abrir um kit de penso, verifiquei a existência de um pêlo/cabelo no seu interior”. Marca: (…) ; Lote 5060267; Ref.ª 490-002.

O kit foi retido para devolução ao fabricante/fornecedor”

Problema encontrado: Kit de penso apresenta o que aparente ser um pêlo/cabelo no seu interior.

Foto: Fernando Barroso

Causa provável: Falha durante o processo de embalagem com origem no processo de fabrico

Proposta de plano de acção:

• Informar o Fabricante/Fornecedor sobre o incidente ocorrido e solicitar a implementação de medidas correctivas.
• Manter a vigilância na utilização deste tipo de dispositivo médico.
• Devolver ao Fabricante/Fornecedor o DM envolvido no incidente, para análise/verificação.

Comentários ao Incidente:

Não é comum, ao abrir um dispositivo médico aparentemente esterilizado e com a embalagem integra, encontrar no seu interior “algo” que não devia estar lá.

Neste caso, verificou-se a presença

Divulgação - V JORNADAS DA QUALIDADE DO CHCB - GESTÃO DE RISCO

A Gestão de Risco é o tema central das V Jornadas da Qualidade do Centro Hospitalar Cova da Beira, promovidas pelo Serviço de Gestão da Qualidade do Centro Hospitalar Cova da Beira com data agendada para o próximo dia 28 de Outubro de 2016, no auditório do Hospital Pêro da Covilhã – CHCB, na cidade da Covilhã.

Consulte aqui o Site e o Programa das V Jornadas da Qualidade do CHCB:
https://jornadasdaqualidade.wordpress.com/programa

Para efetuar a sua inscrição, clique no seguinte link:

https://fs24.formsite.com/chcbeiraepe/form3/index.html

VALOR DAS INSCRIÇÕES :
Colaboradores do CHCB - 10 euros
Outros participantes - 15 euros

Este ano, as Jornadas da Qualidade do CHCB destacam a importância de uma gestão de risco real e eficiente, abordando os seus principais desafios,