Será que a tua
Instituição comete estes erros na caminhada para a Segurança do Doente?
Apesar do movimento de
segurança do doente ter alcançado grandes progressos desde o final da década de
1990, o sector da saúde desviou-se desse percurso durante a caminhada.
No 19º Congresso Anual de Segurança do Doente do
National Patient Safety Foundation de 2017,
o Dr. Berwick (O ex-administrador da CMS e actual membro do Institute for
Healthcare Improvement) falou para uma multidão. No seu discurso, ele apontou alguns erros na abordagem que a comunidade
de segurança do doente cometeu ao longo de sua caminhada de melhoria contínua.
Cinco desses erros são
destacados abaixo.
1. O dinheiro tornou-se mais importante do que
a segurança.
O Dr. Berwick observou
que a maioria dos membros dos conselhos dos hospitais e outros executivos estão
cada vez mais preocupados com a redução de custos e em “não ficar no vermelho” do
que com a segurança do doente.
2. Acreditar na ilusão de que o sector da
saúde alcançou a segurança do doente.
"Nunca teremos
terminado", afirmou o Dr. Berwick sobre o movimento de segurança do doente.
Ele chamou ao conceito de considerar a melhoria da segurança como um simples exercício
de verificação de uma checklist um ponto final "letal" para futuros doentes.
3. Pensar que os incentivos irão melhorar a
segurança.
Quase todos os
profissionais de saúde vêm trabalhar todos os dias querendo fazer bem, disse o
Dr. Berwick. Isso torna ineficaz a teoria do incentivo à melhoria da segurança
do doente; Como os incentivos provêm da ideia de que os trabalhadores querem
fazer algo errado e precisam de um incentivo para fazer o que é certo.
"Até que ... desistamos [da] orientação pelo incentivo à segurança, não
faremos progressos".
4. Demasiados indicadores.
A “Saúde” está
submersa em indicadores" afirmou o Dr. Berwick. "Nós temos que seguir
uma dieta". Ele enfatizou a importância de identificar os indicadores mais
críticos e medir apenas aqueles, e não mais.
5. Separação dos movimentos de qualidade e
segurança.
Em algum momento desta
caminhada, a qualidade e a segurança foram colocadas em dimensões separadas –
ao que o Dr. Berwick chamou de "um erro". Ele aplaudiu a fusão entre
o Institute for Healthcare Improvement e o NPSF como forma de reunir os dois movimentos.
"A fragmentação é um erro. Não temos recursos para desperdiçar em tribalismos",
afirmou.
A tua Instituição
comete estes erros na caminhada para a Segurança do Doente?
Como podemos “retomar
o caminho”?