Categorias dos Eventos Adversos Evitáveis

Baseado no artigo: A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care

As causas dos Eventos Adversos Evitáveis (EAE) podem ser separadas nas seguintes categorias:

Erros de Comissão;
Erros de Omissão;
Erros de Comunicação;
Erros de Contexto e;
Erros de Diagnóstico.

Estas distinções são importantes porque os investigadores que procuram o dano que pode ser prevenido, devem estar conscientes do que podem encontrar e do que não conseguem encontrar.

Quem são as "partes interessadas" num relato de incidente?

Em todas as situações existem "partes interessadas". Esses Stakeholders podem ter opiniões diferentes e até opostas, mas todos tem uma opinião sobre essa questão.

Num incidente ocorre o mesmo.

Quando ocorre um incidente, quem são os Stakeholders?

Incidentes com Dispositivos Médicos - Como Notificar

Os Dispositivos Médicos (DM) estão presentes na maioria dos atos que praticamos aos Doentes.

Quando usamos uma seringa, uma compressa, um monitor para avaliação de sinais vitais, estamos a utilizar um Dispositivo/Equipamento Médico (ver CISD).

Quantas vezes já começas-te a utilizar um DM, para perceber quase de imediato que o mesmo não se encontra em condições de ser utilizado, podendo o mesmo estar a colocar em risco a segurança do doente e também do próprio profissional?

E quando isso acontece o que fazes?

Notificar estes incidentes é fundamental para conseguirmos obter DM de qualidade aceitável, e tornar evidente aos decisores que a opção pelo DM mais barato nem sempre é a melhor opção, e que estes DM colocam em risco os Doentes.

Checklist para Prevenção da Cirurgia no Local Errado

Esta Checklist, partilhada pela Pennsylvania Patient Safety Authority, engloba os seguintes passos:

·        Marcação da Cirurgia;
·        Consentimento informado;
·        Verificação peri-operatória;
·        Marcação do local da cirurgia;
·        “Time-out”;
·        Colheita de espécimes;
·        Após finalizar a intervenção.

Trata-se de um excelente instrumento de estudo, com várias vertentes que podem ser adaptadas à realidade portuguesa.

Podes descarregar a checklist aqui

Fernando Fausto M. Barroso

100 Indicadores para Benchmark em Segurança do Doente

A newsletter da Beckers Clinical Quality & Infection Control de Setembro de 2013, apresenta uma extraordinária lista com 100 indicadores em Segurança do Doente que vale a pena conhecer.

“Para os hospitais, os dados de benchmarking podem ser extremamente valiosos. Estes dados permitem a instituições individuais identificar áreas de excelência e avaliar oportunidades de melhoria, podendo resultar em último caso em intervenções mais eficientes e melhores cuidados. Esta revisão efetuada pela Becker’s Hospital compilou uma lista de 100 indicadores em segurança do Doente de várias fontes para comparação pelos hospitais.” (Vol. 2013 Nº3)

Embora a comparação com estes indicadores não possa ser efetuada de forma direta pelos hospitais portugueses, dadas as diferenças evidentes com os seus congéneres norte-americanos, a disponibilização e conhecimento destes indicadores permite uma reflexão sobre o nível de cuidados alcançado nos estados unidos.

Os 100 indicadores estão agrupados nas seguintes áreas:

a)      Readmissões, Mortalidade e Complicações;

b)      Complicações Graves;

c)       Condições adquiridas no Hospital (p.ex: úlceras por pressão; quedas; infeção urinária; etc.);

d)      Indicadores de Processo (relacionados com aprestação de cuidados);

a.       Enfarte/Dor no peito;

b.      Pneumonia;

c.       Cirurgia;

e)      Dados do Serviço de Urgência;

f)       Experiencia do Doente;

g)      “Volume de Doentes” (Admissões; Dias de Internamento; Episódios de urgência; etc.);

h)      Cultura de Segurança do Doente;

Conhecer os indicadores, sejam eles de estrutura, processo ou resultado, são importantes numa prespetiva de melhoria contínua da qualidade. Com esse conhecimento podemos definir o “próximo passo”, aquilo que queremos fazer para melhorar.

Podes descarregar aqui o documento.

Fernando Fausto M. Barroso

5 Coisas que podes fazer para Melhorar a Segurança

Quantas vezes passamos por um local na nossa instituição e identificamos algo que poderia ser melhorado ou que está danificado? Provavelmente imensas vezes! E quantas vezes damos o próximo passo - fazer algo para que isso mude? Provavelmente poucas vezes ou quase nunca. (Não,“resmungar” não conta).

5 Coisas que podemos fazer?

1. Registar o que se encontrou. Hoje em dia, com a tecnologia dos smartphones todos temos uma câmara fotográfica connosco a todo o momento. Podemos simplesmente tirar uma fotografia do que encontramos para não nos esquecermos.