Decreto-Lei nº 121/2013 Vs Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos

Publicado no passado dia 22 de agosto, o Decreto-Lei 121/2013 estabelece o regime jurídico relativo à prevenção de feridas provocadas por dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho nos setores hospitalar e da prestação de cuidados de saúde, … Embora necessário (e obrigatório, uma vez que se trata de uma transposição de uma diretiva comunitária) este decreto introduz também a noção de obrigatoriedade de notificação deste tipo de incidentes num sistema de notificação de incidentes e eventos adversos, que cumpra com os princípios de Cultura de não atribuição de culpas, com enfoque do procedimento de notificação de incidentes em fatores sistémicos e não em erros individuais, e numa cultura de promoção da notificação sistemática, com carácter pedagógico e não punitivo. Pouco a pouco as noções e princípios da Segurança do Doente e da Cultura de Segurança começam a entrar também na própria legislação e este é um aspeto que faço questão de realçar.

O Decreto-Lei Vs SNNIEA

No artigo 9º, ponto 2, este decreto estabelece que Qualquer incidente e evento adverso que envolva dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho deve ser objeto de registo no Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos. Acontece que,

5 Dicas para não cair em “Armadilhas” na Análise de Incidentes/Eventos Adversos

Quando um relato de incidente/evento adverso chega à equipa de análise e este inclui uma descrição do incidente em texto livre, é fundamental que o responsável pela análise do mesmo nunca esqueça que a descrição efetuada não reflete toda a informação nem contêm a opinião de todas as partes envolvidas.

Se não existir o devido cuidado, corremos o risco de cair na “armadilha” de considerar, que aquilo que nos é comunicado constitui a única verdade e o único ponto de vista válido.

A realidade tem demonstrado que tal não é assim.

Para evitar que isso aconteça partilho 5 dicas para não cair em armadilhas na fase de análise:

1.    Isolar o Problema.

Lê a descrição do incidente e tenta identificar os problemas contidos na descrição. Muitas vezes uma descrição emotiva e “quente” “esconde” a verdadeira (causa) raiz.

2.    Confirma os “factos” referidos.

Sempre que surge a menor dúvida, devemos contactar todas as partes referidas/envolvidas e confirmar os dados encontrados.

Incidente! Evento Adverso! Devo notificar?

Por vezes, mais importante do que notificar um incidente, importa refletir sobre o que não deve ser notificado.

Não, não estou a dizer que não devemos notificar incidentes (resultem eles em dano ou não para o doente). O que estou a querer dizer é que devemos refletir sobre o que aconteceu antes de correr para um formulário de notificação, muitas vezes "a quente" e escrever aquilo que acabámos de viver.

É significativo o número de relatos enviados cujo conteúdo resulta de uma clara falta de planeamento prévio do próprio profissional, que com essa lacuna, se coloca a si e aos doentes à sua responsabilidade, em risco.

A notificação de um incidente, enquanto ferramenta reactiva, deveria ser das últimas ferramentas a utilizar no âmbito da "Segurança do Doente".

 Antes, e com uma postura proactiva, de desenvolvimento e mudança, os profissionais e respectivos Serviços, devem observar de forma critica o seu desempenho, as suas actividades correntes e, colocando o doente no centro da sua actividade, colocar as seguintes perguntas:

• Podemos simplificar o nosso sistema de trabalho?
• A forma como desenvolvemos o nosso trabalho é a mais simples possível para o nosso cliente (Doente ou outro Serviço) e para nós próprios?
• O que podemos melhorar/mudar, para facilitar a experiência do nosso cliente (Doente ou outro Serviço)?

• E principalmente - A que riscos estão sujeitos os nossos doentes (erros, atrasos, danos) e como podemos eliminar ou diminuir esses riscos?

Estas perguntas, aparentemente simples, podem literalmente transformar qualquer Serviço.

Existem ferramentas adequadas e comprovadas que podemos utilizar para promover esta mudança. Basta querer.

O que não devemos é utilizar um formulário de relato para "descarregar" as nossas frustrações acerca de acontecimentos que deveríamos ter conseguido antecipar, e nos quais somos os principais responsáveis.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

O relatório Berwick sobre segurança dos doentes (no Reino Unido)

Acaba de ser divulgado (06ago2013) o relatório e 3 cartas elaborados por Don Berwick, sobre segurança dos doentes no sistema de saúde do Reino Unido.
As conclusões do relatório e as sugestões (simples e pragmáticas) para a melhoria do sistema, aplicam-se na íntegra a Portugal.
Do sumário executivo consta:

• Place the quality of patient care, especially patient safety, above all other aims.
• Engage, empower, and hear patients and carers at all times.
• Foster whole-heartedly the growth and development of all staff, including their ability and support to improve the processes in which they work.
• Embrace transparency unequivocally and everywhere, in the service of accountability, trust, and the growth of knowledge.

Gestão Segura de Resíduos – Novo livro da OMS

WHO Updates Healthcare Waste Management Handbook

A Organização Mundial de Saúde acaba de publicar a segunda edição do seu manual sobre gestão segura de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde, conhecido como "Livro Azul".

A segunda edição do manual, "Gestão Segura de Resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde", foi aumentada e atualizada, incluindo agora informações sobre a gestão segura, sustentável e acessível dos resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde.
A primeira edição foi publicada em 1999.

Algumas das mudanças incluem um capítulo alargado de fontes e tratamento de águas residuais e a adição de dois capítulos: um sobre a gestão de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde em caso de emergência e um sobre doenças emergentes, organismos resistentes a drogas, mudanças climáticas e avanços tecnológicos que precisam ser considerados, nos futuros sistemas de resíduos de saúde.
Pode fazer aqui o download do livro “Safe management of wastes from health-care activities”

Como analisar um Incidente?

Perante um incidente/evento adverso, o que devo fazer para dar início à sua análise?

Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de informação que permita a adoção de medidas corretivas por forma a evitar ou diminuir a probabilidade deste incidente voltar a acontecer?

Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis dos Serviços olham para um incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e, pior ainda, tem de existir um responsável.

James Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da falibilidade humana e a noção de que os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham, são na verdade os principais responsáveis e fonte de incidentes.

Perante um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?

Porquê é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica, mas será útil apenas se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente após cada resposta, pelo menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos das causas raiz que originaram o incidente.