Literacia na Saúde

Porque é importante saber mais...

Feridas - Respondendo a uma questão sobre feridas

Uma Colega contactou connosco colocando a seguinte questão:

Bom dia

Sou enfermeira no Centro Hospitalar (...) e pretendia saber se existe alguma informação recente  relativamente à utilização da técnica assética cirúrgica, no que diz respeito  à execução de pensos nas feridas crónicas e cirúrgicas .

Obrigada (Assinatura)

Como resposta enviamos o seguinte texto (que aqui partilho pois pode ser útil para outros profissionais)

Olá Colega,

Sugiro a consulta dos seguintes links:

Livro (recente e grátis) sobre feridas e o seu tratamento: http://risco-clinico.blogspot.pt/2014/12/livro-gratis-prevencao-e-tratamento-de.html 

Se tiver dificuldade em fazer o download do livro tem aqui instruções detalhadas: http://risco-clinico.blogspot.pt/2015/02/como-guardar-o-pdf-do-livro-prevencao-e.html

Guidelines Internacionais Úlceras de Pressão - Guia de referência rápida – Prevenção - Link: http://gaif.net/sites/default/files/Guideline_Prevencao_da_UPressao_PT.pdf

e a versão + recente (em inglês) no link: http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf

Não deixe de consultar (sempre) o site da EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel no link: http://www.epuap.org/ é aqui que está a informação fresquinha...

Gostava de a convidar a participar num "Curso de actualização em gestão de feridas" que realizamos anualmente aqui em Setúbal no CHS (ainda não sei a data deste ano), dado por uma Colega - Diana Sousa - com Mestrado na área e sempre muito concorrido.

Se estiver interessada avise.

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E foi assim.

E tu, que informação recente sobre esta temática podes partilhar connosco?

Deixa o teu comentário e ajuda-nos a partilhar esta informação.

10 Perigos evitáveis relacionados com Dispositivos Médicos

Os perigos da tecnologia da saúde podem ocorrer de várias formas.

Eles podem ser o resultado de problemas relacionados a tecnologia de informação, tais como sistemas incorrectamente configurados, dados incompletos, ou inadequada protecção contra malware (vírus informáticos).
Os perigos podem ainda ser causados por uma inapropriada interacção homem-dispositivo, tais como técnicas incorrectas de reprocessamento, inapropriada manutenção do dispositivo e uma má gestão de um processo de recolha voluntária de dispositivos.

Podem também ocorrer problemas que são intrínsecos aos próprios dispositivos: Questões relacionadas com a facilidade de utilização, falhas de design do projecto, questões de qualidade e ainda a insuficiência do dispositivo em desempenhar uma tarefa como deveriam. Todas estas questões podem contribuir para eventos relacionados com os dispositivos.

É de vital importância reconhecer esses perigos e resolvê-los antes que causem problemas.

Mas a grande questão é: por onde começar?

É aí que entra a lista dos 10 Perigos evitáveis relacionados com Dispositivos Médicos (2015), elaborada pelo ECRI Institute

A lista dos 10 Perigos evitáveis relacionados com Dispositivos Médicos (2015) inclui:

“Incidente” Clínico no H.S. João resulta em indeminização de 222 mil euros a Doente

Numa notícia do “Jornal de Noticias” de 03 de Abril de 2015, vem descrito um “incidente”, ocorrido no ano 2000, que resultou em dado grave e permanente a um doente.

Durante uma cirurgia, a médica que operava o doente “não procedeu à referenciação ou isolamento do nervo cubital, o qual foi seccionado no decurso da intervenção”.

Com a leitura da notícia ficamos também a saber que “o tribunal deu como provado que o ortopedista mais graduado da equipa que operou o doente “não orientou” a médica, que ainda estava em formação, “no sentido de proceder à referenciação ou isolamento do nervo cubital do doente”.

Certamente muita informação ficou por escrever nesta curta notícia (que pode ler na integra aqui), mas uma coisa é certa - Ocorreu um incidente grave (um evento adverso) do qual resultou um dano permanente para um jovem (na altura com 28 anos), que o vai impedir de ter uma vida normal para o resto da sua vida.

E que lições podemos retirar deste incidente?

A notícia uma vez mais não esclarece. Mas podemos fazer aqui o exercício académico de tentar sugerir um caminho para obter essa tão necessária aprendizagem para que incidentes futuros semelhantes não se repitam. Assim, sugerimos:

• Revelação (disclosure) dos contornos do incidente ao doente/família.
• Explicar o que aconteceu, como, qual a sequência de eventos e factores contribuintes deste incidente.
• O que será feito para “reparar/compensar o doente” pelo dano
• Que medidas estão a ser implementadas para que o mesmo incidente não se repita.
• Revisão das práticas de formação utilizadas.

Fica ainda outra constatação. Os hospitais começam a ser verdadeiramente responsabilizados pelas práticas dos seus profissionais.

E se um dia um doente infectado num hospital coloca um processo a um hospital e ganha?

Já não falta muito...

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Post de Convidado - Relação entre conhecimentos, habilidades, atitudes e notificação de incidentes/eventos adversos‏

Ex.mo(a) Profissional de Saúde

A segurança do doente e a gestão do risco clínico tornou-se uma parte importante da gestão hospitalar. A redução da probabilidade de risco nos hospitais é de vital importância para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde.

Com este trabalho pretende-se conhecer a relação entre o conhecimento, competências e atitudes, dos profissionais de saúde, relativamente à segurança do doente, e a notificação de incidentes/eventos adversos.

Deste modo, com vista à recolha de informação pertinente para o êxito do referido trabalho, foi elaborado o questionário que se segue.

Apela-se à sua compreensão e colaboração no preenchimento.

Para garantir a fiabilidade dos resultados solicita-se que leia atentamente os enunciados colocados. É importante que responda a todas as questões formuladas, tendo em conta que toda a informação obtida é estritamente confidencial.

Não há respostas certas ou erradas, apenas pretende-se conhecer a sua opinião.

Os questionários são anónimos e os dados recolhidos serão utilizados unicamente para a finalidade indicada.

Agradece-se desde já a sua colaboração,

Nélia Faria e Luís Mendes

Para responder ao formulário Relação entre conhecimentos, habilidades, atitudes e notificação de incidentes/eventos adversos. vá a: 

Fim do Período de recolha de dados a 27/05/2015, por indicação da Autora do estudo.

NHS publica uma lista atualizada de “Eventos Nunca” (Never Events) 2015-2016

O NHS publicou a 27 de março de 2015 uma revisão da sua lista de "never events".

Os “Eventos Inadmissíveis” ou “Eventos Nunca” são incidentes graves que são totalmente evitáveis uma vez que existem orientações ou recomendações de segurança que fornecem fortes barreiras protetoras, disponíveis a nível nacional e que devem ter sido implementadas por todos os prestadores de cuidados de saúde.

Cada tipo de “Evento Inadmissível” tem o potencial de causar dano grave ou morte ao doente. No entanto, não é obrigatória a ocorrência de dano grave ou morte como resultado de um incidente específico para que esse incidente seja classificado como um “Evento Inadmissível”.

A lista de eventos inadmissíveis (never events) apresenta os seguintes 14 eventos:

CIRURGIA

1. Cirurgia no local errado.
2. Colocação de implante/prótese errado.
3. Retenção de objeto estranho pós-procedimento.
MEDICAÇÃO
4. Seleção errada de uma solução concentrada de potássio.
5. Administração de medicamentos através da via de administração errada.
6. Overdose de insulina devido a abreviaturas ou dispositivo incorreto.
7. Overdose de metotrexato para o tratamento não relacionado com o cancro.
8. Seleção errada de midazolam com alta concentração durante uma sedação consciente.
SAÚDE MENTAL
9. A não instalação de calhas e/ou cortinados “colapsáveis” funcionais nos chuveiros.
GERAL
10. Quedas de janelas sem sistemas de restrição.
11. Doente com o tórax ou pescoço “entalado” nas grades da cama/maca.
12. A transfusão ou transplante de componentes sanguíneos ABO-incompatíveis ou órgãos.
13. Colocação errada de tubos naso- ou oro- gástricos.
14. Queimadura de Doentes (com água quente na instituição de Saúde).

A informação original e informação adicional (e muito útil) pode ser consultada aqui: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/never-events/

NGS publishes an updated list of Never Events 2015-2016

(Author of the text: NHS)

A revised Never Events Policy and Framework was published on 27 March 2015, this includes changes to the definition of what a Never Event is and adjustments to the types of incident that are included on the Never Events list, reducing the list from 25 to 14 incident types.

Never Events are serious incidents that are wholly preventable as guidance or safety recommendations that provide strong systemic protective barriers are available at a national level and should have been implemented by all healthcare providers.

Each Never Event type has the potential to cause serious patient harm or death. However, serious harm or death is not required to have happened as a result of a specific incident occurrence for that incident to be categorised as a Never Event.

 The never events list 2015/16

SURGICAL

1. Wrong site surgery

2. Wrong implant/prosthesis

3. Retained foreign object post-procedure

MEDICATION

4. Mis – selection of a strong potassium containing solution

5. Wrong route administration of medication

6. Overdose of Insulin due to abbreviations or incorrect device

7. Overdose of methotrexate for non-cancer treatment

8. Mis – selection of high strength midazolam during conscious sedation

MENTAL HEALTH

9. Failure to install functional collapsible shower or curtain rails

GENERAL

10. Falls from poorly restricted Windows

11. Chest or neck entrapment in bedrails

12. Transfusion or transplantation of ABO-incompatible blood components or organs

13. Misplaced naso- or oro-gastric tubes

14. Scalding of patients

The original information and additional information can be found here: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/never-events/