ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Recomendação de técnica para eliminar a existência de fragmento de borracha na preparação de medicação

É fundamental partilhar a aprendizagem conseguida com a análise de incidentes que colocam em risco a segurança do doente. Apenas desta forma é possível aumentar o nível de consciência de todos os envolvidos e assim diminuir o risco.

Fiel a este princípio e pela sua importância, partilho um incidente recente, a investigação que se sucedeu e a recomendação a que chegámos.

Na sequência de um relato de incidente (Julho de 2016) em que foi assinala a presença de pequeno fragmento de borracha no conteúdo aspirado, após preparação de medicação, foi emitido um ALERTA interno à Instituição, tendo posteriormente sido recebidos mais 4 relatos de incidente.

Risco para o Doente: Introdução de fragmento de borracha na corrente sanguínea do Doente. 

Analisados os novos incidentes verificou-se que estes ocorreram em Serviços diferentes, com medicação diferente, (sempre com medicação em frasco-ampola) e com agulhas de calibres diferentes (21G ou 19G).

RECOMENDAÇÃO:

Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.

FUNDAMENTAÇÃO:

O grupo de análise procedeu a testes de perfuração com frascos-ampola diferentes e com dois tipos de agulhas (calibres 21G e 19G).

1º Teste de perfuração

Perfuração das borrachas do frasco-ampola com agulha a formar um ângulo de 90° e dentro da zona “alvo” indicada na borracha.

Foram utilizados frascos-ampola diferentes assim como agulhas de calibres diferentes

Resultado:

Quando a perfuração é realizada nestas condições a resistência da borracha à perfuração é mínima.

Em nenhum dos testes efectuados se verificou a presença de fragmentos de borracha.

2º Teste de perfuração

Perfuração das borrachas do frasco-ampola com um ângulo inferior a 90° e fora da zona “alvo” indicada na borracha.

 

Resultado:

Quando a perfuração é realizada nestas condições é de imediato perceptível uma maior resistência da borracha à perfuração.

Em 95% dos testes efectuados é de imediato visível um fragmento de borracha arrastado no bisel da agulha.

Esta situação ocorre porque ao utilizar um ângulo inferior a 90°, a agulha atravessa uma zona mais espessa da borracha. Desta forma o bisel cortar de imediato um pequeno fragmento de borracha, que posteriormente acaba por ser aspirado para dentro da seringa.

Corte transversal das borrachas.
A zona alvo é menos espessa e com menor resistência à perfuração.

Face aos dados obtidos alertamos para esta evidência e fazemos a seguinte RECOMENDAÇÃO:

Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.

Solicita-se a divulgação desta informação por toda a Equipa de Enfermagem, aumentando a vigilância no momento da preparação deste tipo de medicação.

Iremos também fazer chegar esta informação ao INFARMED. Seria importante que os fabricantes criassem um novo design de borracha (forma e/ou característica da borracha) que diminui-se este tipo de incidente.

Pode fazer aqui o download do ALERTA e disponibilizar à sua Equipa/Serviço

Fonte: Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico

Todas as Fotografias são da autoria de Fernando Barroso

Sabe se este incidente já ocorreu no seu Serviço?

Esteja atento/a e partilhe connosco nos comentários.