Este é um exemplo assustador de como ao FATORES HUMANOS a que todos estamos sujeitos podem interferir de forma catastrófica na segurança do doente e causar um evento adverso irreversível.
Não, nunca é demais falar na carga de trabalho excessiva,
falar na necessidade de dotações seguras, falar na necessária organização dos
Serviços, de prescrições de medicamentos corretas e seguras. Nunca é demais
falar na dupla-verificação da medicação, em especial dos medicamentos de alto
risco.
E não, os sistemas eletrónicos de dispensa de medicamentos não são isentos de erro. O risco “zero” não existe em saúde.
Falei pela primeira vez neste caso aqui no blog em 2019, quando a Enfermeira RaDonda Vaught foi detida. Podes ler esse ARTIGO AQUI.
Entretanto, a história evoluiu, e a Enfermeira RaDonda Vaught enfrenta agora uma provável sentença de prisão de três a seis anos por negligência e de um a dois anos por homicídio culposo.
É importante que todos conheçam esta história e reflitam na sua prática diária.
Enfermeiros, Enfermeiros Gestores, Médicos e Administrações
- Todos têm responsabilidade na Segurança do Medicamento e por consequência na
Segurança do Doente
ESTES SÃO OS DESENVOLVIMENTOS MAIS RECENTES
Em dezembro de 2017, no hospital mais prestigiado do Tennessee, a enfermeira RaDonda Vaught retirou um frasco de um dispensador automático de medicamentos, administrou a droga a um doente e de alguma forma ignorou os sinais de um erro terrível e mortal.
A doente deveria ter recebido Versed (midazolam), um sedativo destinado a acalmá-la antes de ser submetida a uma ressonância magnética. Mas Vaught acidentalmente preparou vecurónio, um bloqueador neuromuscular paralisante, que interrompeu a respiração da doente e a deixou com morte cerebral antes que o erro fosse descoberto.
Vaught, de 38 anos (que foi detida e acusada de homicídio em
2019), admitiu o seu erro numa audiência do Conselho de Enfermagem do Tennessee
no ano passado (2021), dizendo que se tornou "complacente" no seu
trabalho e "distraída" por um estagiário enquanto operava o dispensador
automático de medicamentos. Ela não se esquivou da responsabilidade pelo erro,
mas disse que a culpa não era só dela.
"Eu sei que a razão pela qual esta doente não está mais aqui é por minha causa", disse Vaught, começando a chorar. "Não haverá um dia em que eu não pense no que fiz."
Se a história de Vaught tivesse seguido o caminho da maioria dos erros clínicos, tudo teria terminado horas depois, quando o Conselho de Enfermagem do Tennessee revogou a sua licença e encerrou a sua carreira de enfermeira.
Mas o caso de Vaught é diferente: esta semana, Vaught vai a julgamento em Nashville por acusações criminais de homicídio imprudente, abuso de um adulto deficiente e pelo assassinato de Charlene Murphey, a doente de 75 anos que morreu no Vanderbilt University Medical Center em final de dezembro de 2017.
Os promotores não alegam no processo judicial que Vaught
pretendia ferir Murphey ou que estaria sob efeito de alguma droga quando
cometeu o erro, por isso a sua acusação é um exemplo raro de um profissional de
saúde que enfrenta anos de prisão por um erro clínico.
Erros fatais são geralmente tratados pelos conselhos de regulação profissional e tribunais civis. Os especialistas dizem que processos como o de Vaught são significativos para uma profissão aterrorizada com a criminalização deste tipo de erros – especialmente porque este caso depende de um sistema automatizado de dispensa de medicamentos que muitas enfermeiras usam todos os dias.
O julgamento de Vaught foi assistido por enfermeiros em todo o país (EUA), muitos dos quais temem que uma condenação possa abrir um precedente – já que a pandemia de coronavírus deixa inúmeros enfermeiros exaustos, desmoralizados e provavelmente mais propensos a erros.
Janie Harvey Garner, enfermeira registrada em St. Louis e fundadora do Show Me Your Stethoscope, um grupo de enfermeiras com mais de 600.000 membros no Facebook, disse que o grupo acompanha de perto o caso de Vaught há anos por preocupação com o seu destino – e o deles.
Garner afirmou que a maioria dos enfermeiros conhece muito bem as pressões que contribuem para esse erro: longas horas, hospitais lotados, protocolos imperfeitos e o inevitável aumento da complacência num trabalho com riscos diários de vida ou morte.
Garner confirmou que uma vez trocou medicamentos poderosos assim como Vaught fez e que só percebeu o seu erro numa verificação tripla de última hora.
"Em resposta a uma história como esta, existem dois tipos de enfermeiras", disse Garner. "Você tem as enfermeiras que assumem que nunca cometeriam um erro como este, e geralmente é porque não percebem que poderiam. E o segundo tipo são aqueles que sabem que isto pode acontecer, a qualquer dia, não importa o quão cuidadosos sejam. Esta poderia ser eu. Eu poderia ser RaDonda."
Quando o julgamento começou, os promotores de Nashville argumentaram que o erro de Vaught foi tudo menos um erro comum que qualquer enfermeira poderia cometer. Os promotores disseram que ela ignorou uma série de advertências que levaram ao erro mortal.
O caso depende do uso da enfermeira de um dispensador
automático de medicamentos, um dispositivo computadorizado que dispensa uma
série de medicamentos. De acordo com documentos arquivados no caso, Vaught inicialmente tentou retirar o
Versed do dispensador digitando "VE" através da sua função de
pesquisa sem perceber que deveria procurar pelo seu nome genérico, midazolam.
Quando o dispensador não produziu Versed, Vaught
acionou uma “sobreposição” que desbloqueou o sistema e permitiu-lhe aceder a uma
faixa muito maior de medicamentos, depois procurou por "VE"
novamente. Desta vez, o gabinete oferecia vecurónio.
Vaught então ignorou ou ignorou pelo menos cinco avisos ou pop-ups dizendo que ela estava retirando um medicamento paralisante, afirmam os documentos. Ela também não reconheceu que Versed é um líquido, mas o vecurónio é um pó que deve ser misturado ao líquido, afirmam os documentos.
Finalmente, pouco antes de injetar o vecurónio, Vaught enfiou uma seringa no frasco, o que exigiria que ela "olhasse diretamente" para uma tampa no frasco que dizia "Aviso: Agente Paralisante", afirmam os documentos da promotoria.
A promotoria aponta essa “sobreposição” do sistema como central para a acusação de homicídio imprudente de Vaught.
Vaught reconhece que ela executou uma “sobreposição” no dispensador. Mas ela e outros dizem que as “sobreposições” são um procedimento operacional normal usado diariamente em hospitais.
Ao testemunhar perante o conselho de enfermagem no ano passado, prenunciando a sua defesa no próximo julgamento, Vaught afirmou que no momento da morte de Murphey, o Hospital de Vanderbilt estava a instruir outras enfermeiras a usar a “sobreposição” para superar atrasos no dispensador e constantes problemas técnicos causados por uma revisão contínua do sistema de registro eletrônico de saúde do hospital.
Para cuidar da doente que veio a falecer exigiu pelo menos 20 “sobreposições” no dispensador de medicamentos em apenas três dias, disse Vaught.
“Realizar uma “Sobreposição” no sistema era algo que fazíamos como parte de nossa prática todos os dias", disse Vaught. "Você não conseguiria obter uma bolsa de fluidos para um doente sem usar uma função de “sobreposição”"
As “sobreposições” também são comuns fora do Hospital de Vanderbilt, de acordo com especialistas que acompanham o caso de Vaught.
Michael Cohen, presidente emérito do Institute for Safe Medication Practices, e Lorie Brown, ex-presidente da American Association of Nurse Attorneys, disseram que é comum que os enfermeiros usem uma “sobreposição” para obter os medicamentos num hospital.
Mas Cohen e Brown enfatizaram que, mesmo com uma substituição, não deveria ter sido tão fácil aceder ao vecurónio.
"Este é um medicamento que nunca deve se obtido com uma “sobreposição” do sistema”, afirmou Brown. "É provavelmente o medicamento mais perigoso que existe."
Cohen disse que, em resposta ao caso de Vaught, os fabricantes de dispensadores automáticos de medicamentos modificaram o software dos dispositivos para exigir que até cinco letras fossem digitadas ao procurar medicamentos durante uma “sobreposição”, mas nem todos os hospitais implementaram essa proteção. Dois anos após o erro de Vaught, a organização de Cohen documentou um incidente "surpreendentemente semelhante" no qual outra enfermeira trocou Versed por outra droga, verapamil, enquanto usava uma “sobreposição” e pesquisava apenas com as primeiras letras. Esse incidente não resultou na morte de um doente ou num processo criminal, disse Cohen.
Maureen Shawn Kennedy,
editora-chefe emérita do American Journal
of Nursing, escreveu em 2019 que o caso de Vaught era “o pesadelo de qualquer enfermeira”.
E durante a pandemia de COVID-19, afirmou, isto é mais
verdadeiro do que nunca.
"Sabemos que quantos mais doentes uma enfermeira tem, mais espaço há para erros", afirmou Kennedy. "Sabemos que quando os enfermeiros trabalham em turnos mais longos, há mais espaço para erros. É por isso que os enfermeiros ficam muito preocupados porque sabem que esta situação pode acontecer com eles."
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A 25 de março de 2022, RaDonda Vaught ouviu o veredicto ser lido no seu julgamento em Nashville, Tennessee. O júri considerou Vaught, uma ex-enfermeira, culpada de homicídio culposo, negligência grosseira de um adulto deficiente, e da morte de um doente a quem ela acidentalmente deu a medicação errada.
Vaught pode receber
de três a seis anos de prisão por negligência e de um a dois anos por homicídio
culposo como réu sem condenações anteriores.
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Como preparas a medicação dos teus Doentes?
Que medidas de segurança há implementadas no teu Serviço?
Aplicas a “dupla-verificação” sempre que preparas medicação
de alto risco?
Não queiras ser tu a estar no banco dos réus.
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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