Usar os relatórios de incidentes para avaliar falhas de comunicação e resultados de doentes (#SD348)

As falhas de comunicação representam uma ameaça significativa à qualidade dos cuidados e segurança dos doentes e são um factor contribuinte comum em eventos adversos. No entanto, pouco se sabe sobre a natureza das falhas de comunicação.

Embora a relação entre as falhas de comunicação e a segurança tenha sido melhor estudada em ambiente de sala de operações, este problema provavelmente contribui para falhas de segurança em todos os ambientes de prestação de cuidados.

Os problemas de comunicação na maioria das vezes levam a atrasos no atendimento sem danos físicos para o doente, destacando desta forma a dificuldade de medir os problemas de comunicação em comparação com outros tipos de eventos de segurança do doente.

Um estudo publicado recentemente (Março de 2019) teve como objectivos identificar e descrever os tipos de falhas de comunicação em que enfermeiros e médicos estavam envolvidos e determinar como os diferentes tipos de falhas de comunicação podem afectar os resultados dos doentes.

Métodos

O método utilizado foi a análise de 16165 relatórios de incidentes arquivados durante o ano fiscal de 2015–2016 no Midwestern Academic Health Care System, de forma a identificar quais os relatos que descreviam falhas de comunicação envolvendo enfermeiros e médicos, tendo dessa forma sido identificados 161 relatos de incidente que correspondiam aos critérios de inclusão.

As falhas foram categorizadas por tipo, usando dois sistemas de classificação: contextual e conceptual.

Foi usada a análise conteúdo para identificar os resultados dos doentes: dano real ou potencial, insatisfação do doente, atraso no atendimento ou nenhum dano.

A frequência dos tipos de falha e os desfechos foram avaliados por meio de estatística descritiva.

As associações entre o tipo de falha e os resultados dos doentes foram avaliadas.

Resultados

Das 211 falhas de comunicação contextual identificadas, os erros de omissão foram os mais comuns (27,0%).

Mais da metade das falhas conceituais foram falhas na transferência de informação (58,4%),

Em 41,6% dos incidentes, ficou demonstrada uma falta de compreensão compartilhada (cada um dos interlocutores tinha uma compreensão diferente da informação).

Relativamente ao resultado para o doente, dos 179 desfechos identificados:

• 38,0% foram atrasos no atendimento;
• 20,1% foram danos físicos e;
• 8,9% foram insatisfação do doente.

Não houve associação estatisticamente significativa entre a categoria do tipo de falha e os desfechos dos doentes.

Conclusão

Verificou-se que os relatórios de incidentes puderam identificar tipos específicos de falhas de comunicação e os resultados dos doentes.

Este trabalho fornece uma base para o futuro desenvolvimento de intervenções para prevenir eventos adversos relacionados com a comunicação, adaptando as intervenções a tipos específicos de falhas.

Todos temos responsabilidade na forma como comunicamos.

Na minha experiência, tenho tido acesso a relatos de incidente em que a comunicação é claramente o foco principal (ou melhor, a falta de comunicação efectiva entre os profissionais envolvidos).

A incapacidade de “parar” por alguns segundos para compreender a mensagem, aliada a factores humanos como, Carga de trabalho cognitiva e mental; Distracções; O ambiente físico; Exigências físicas; Desenho do produto/equipamento; Trabalho em equipa e o Desenho do processo, condicionam a forma como recebemos e interpretamos as mensagens que nos chegam.

Uma correta comunicação é vital para a segurança do doente.

Através deste link podes ficar a saber mais sobre como Aumentar a Segurança da Comunicação

- No teu serviço, como é abordado o tema da comunicação efectiva?

Fernando Barroso

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Fonte: Using Incident Reports to Assess Communication Failures and Patient Outcomes | Autores: Elizabeth Umberfield, Amir A. Ghaferi, Sarah L. Krein,e  Milisa Manojlovich. Publicado no The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. Disponível online a 29 Março 2019

Incidente Segurança do Doente com Cateter Urinário (#SD347)

Os incidentes possíveis de ocorrer que envolvem dispositivos médicos (DM) são tão numerosos quanto o nº de dispositivos médicos que existem. É verdade, são milhares.

Hoje partilho mais um incidente de segurança do doente que envolve um cateter urinário e que, embora raro, já vi ocorrer mais do que uma vez. Vamos analisar a tipologia do incidente de acordo com a Classificação Internacional sobre Segurança do Doente  (CISD), a descrição do incidente, quais os possíveis factores contribuintes para o incidente, a medidas correctivas propostas e algumas notas finais.

Tipologia do incidente (segundo a CISD):

Dispositivo/Equipamento médico

Descrição do incidente:

• “Dispositivo médico possivelmente danificado/defeituoso

• Trata-se de um cateter urinário de silicone,  numero 22 (duas vias), que apresenta ruptura junto à extremidade distal da via do balão (ver imagem abaixo).

• O Doente chamou por se sentir molhado e quando é destapado verifica-se que a algália se exteriorizou.

• O silicone da via do balão encontra-se cortado junto à válvula.

• Aparentemente houve saída da água destilada do balão e consequente exteriorização do cateter.

• O Doente no momento encontrava-se contido dos membros superiores, não tendo hipótese de cortar intencionalmente a algália.

Possíveis factores contribuintes para o incidente

• Doente com períodos de agitação;

• Eventual tracção do dispositivo aquando de uma mobilização do doente com o dispositivo a ficar preso numa grade lateral da cama;

• Possível defeito do dispositivo (durante o processo de fabrico);

Nota: Não pode ser excluída a possibilidade de o incidente ter ocorrido por força de tracção exercida pelo próprio doente. Neste caso, os bordos do local da ruptura são irregulares e não apresentam (à vista desarmada) nenhuma zona de corte com instrumento cortante. No entanto esta investigação compete, em primeiro lugar ao Fabricante.

Medidas correctivas propostas

• Vigiar o doente para identificar possível traumatismo;
• Informar o Fornecedor/Fabricante do incidente ocorrido para eventual investigação (via serviço de aprovisionamento ou semelhante);
• Entregar ao Fornecedor/Fabricante DM envolvido no incidente (atenção: informar que o DM já foi usado no doente. Colocar em saco plástico fechado com essa indicação).
• Informar o Júri do concurso de escolha de material clínico do incidente ocorrido.

Notas Finais

• Sempre que são notificados incidentes com dispositivos médicos, é muito importante que o DM envolvido seja guardado para posterior investigação por parte do fabricante. Mesmo que o DM já tenha sido usado, o mesmo deve ser guardado em saco plástico fechado, com a indicação de utilização prévia no doente indicada de forma explicita.
• Sempre que possível, deve indicar-se na descrição do incidente a Marca, Referência e Lote do DM envolvido. Caso tal não seja possível, deve verificar-se no Serviço/Unidade se existe algum DM semelhante e recolher esses dados. Pode ser guardado um exemplar para entregar ao Fabricante caso o DM envolvido no incidente já tenha sido descartado no lixo.

• Em algumas situações, pode ser necessário a notificação do ocorrido ao Infarmed - através do Sistema Nacional de Vigilância de Dispositivos Médicos (SNVDM).
• Se necessário, deve ser revisto o processo de aquisição deste tipo de dispositivo médico, em conjunto com o Serviço competente da Instituição.

E tu, já foste testemunha de algum incidente semelhante?Partilha abaixo nos comentários.

Fernando Barroso

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21ª Reunião com os Gestores do Risco Clínico do CHS (#SD346)

Promover a formação em Segurança do Doente, publicitar o trabalho realizado, discutir diferentes realidades de outros Serviços, e projectar o trabalho e actividades futuras foi o mote para a 21ª Reunião dos Gestores do Risco Clínico do Centro Hospitalar de Setúbal (CHS).

Esta é uma prática que está já na rotina da Instituição, como facilmente se percebe pelo titulo deste artigo.

Embora o GIARC (Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínicos) seja o promotor, a verdade é que conseguiríamos muito pouco sem a colaboração dos Gestores Do Risco Clínico (GRC) de cada um dos Serviços da Instituição.

21ª Reunião GIARC/GRC ( CHS - 10-04-2019)

É nestes elementos que depositamos muita da responsabilidade de serem os primeiros promotores da Segurança do Doente nos Serviços e de difundirem as ferramentas de segurança que vão sendo implementadas.

São eles os elementos da linha da frente do sistema de notificação de incidentes (ou do sistema de aprendizagem com o erro como também gosto de chamar-lhe), que nos permite estar sempre a melhorar.

PROGRAMA

Desta vez o programa incluiu:

• a discussão dos resultados de 3 auditorias realizadas no 1º trimestre de 2019.
• Foi partilhada a experiência do 1º Curso de formação inicial dos GRC.
• O Serviço de Cardiologia partilhou a sua experiência interna na gestão de incidentes e divulgação de informação.
• E terminamos com a partilha de informação, nomeadamente a referência ao novo Procedimento para evitar conexões incorrectas de cânulas, caracteres ou tubos no doente.

E passadas 21 reuniões, estamos prontos e motivados para continuar, pela Segurança do Doente.

Obrigado a todos os Gestores do Risco Clínico do CHS

Fernando Barroso

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Culpar é fácil, mas não previne Eventos Adversos (#SD345)

Em dezembro de 2017, um erro catastrófico na administração de medicação levou à morte de uma doente no Centro Médico Universitário de Vanderbilt.

Enquanto aguardava uma PET (tomografia), uma mulher de 75 anos apresentava-se ansiosa, pelo que lhe foi prescrito uma dose de um sedativo, o versed (midazolan). No entanto foi administrada uma dose de vecurônio, um bloqueador neuromuscular paralisante, em vez do sedativo prescrito, versed (midazolan).

 

Vecurônio - Versed

As acusações alegam que a enfermeira pretendia efetivamente administrar o medicamento prescrito, versed (midazolan). No entanto, a enfermeira não conseguiu encontrar o medicamento no dispensador automático de medicamentos (DAM), por isso utilizou uma função de sobreposição do sistema de segurança e digitou as primeiras duas letras da medicação que procurava “VE”, acabando por inadvertidamente retirar o vecurónio do armário.

 

Dispensador Automático de Medicamentos (DAM)

Como o vecurônio suprime a respiração normal e a doente ficou sozinha enquanto aguardava o início do teste, esta sofreu uma paragem cardiorrespiratória.

Apesar da doente ter sido reanimada, já era tarde demais para evitar a morte cerebral e, mais tarde, ela foi retirada do suporte de vida.

Esse caso foi amplamente divulgado na comunicação social como um exemplo de um incidente de segurança do doente evitável que causam dano ou matam muitos doentes, apesar dos nossos esforços para tornar a saúde mais segura.

Ao atingirmos o aniversário de 20 anos do histórico relatório do Institute of Medicine - To Err Is Human, um marco histórico do movimento de segurança do doente nos EUA, devemos humildemente reconhecer que, embora tenhamos feito muitas progressos, ainda há muito mais trabalho para fazer.

PLANO DE ACÇÃO PARA A LITERACIA EM SAÚDE | PORTUGAL | 2019-2020 (#SD343)

A Direcção Geral da Saúde divulgou o PLANO DE ACÇÃO PARA A LITERACIA EM SAÚDE | PORTUGAL | 2019-2020.

Este é um documento importante para melhor compreender o que é a literacia em saúde e quais as intervenções que devemos implementar ao longo do ciclo de vida.

As estratégias de literacia em saúde são fundamentais para melhor comunicar com os Doentes (e com os profissionais) para que todos compreendam a mensagem que se pretende transmitir. 

A Literacia em saúde é indispensável à implementação de estratégias de segurança do doente

Faz o download do documento AQUI 

Fernando Barroso

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#segurancadodoente

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