Segurança do Doente: É ou não seguro escrever num frasco de soro?

É ou não seguro escrever num frasco de soro?

Esta foi a pergunta genérica a que vou tentar responder.

Para responder à questão, contei com a ajuda de alguns dos meus contactos (no facebook e através de e-mail e a quem desde já agradeço) e também de uma pesquisa (on-line e através da plataforma ClinicalKey). Apenas foram encontrados um total de 5 “artigos”.

O primeiro artigo/informação consultado foi publicado em 2014 e fazia também uma tentativa de resposta às nossas questões iniciais e estava intitulado: Um marcador permanente pode lixiviar para dentro de um Saco de Infusão IV?

Esta mesma questão surgiu porque existe a preocupação entre os profissionais de saúde, nomeadamente dos Enfermeiros, que ao escreverem directamente no saco/bolsa/frasco de soro, que a tinta possa atravessar o material plástico e diluir os seus componentes no líquido do seu interior e consequentemente ser infundido num doente. Pode ler-se no artigo que;

Esta situação enumera várias questões:

1. Devemos escrever em bolsas de soro com um marcador permanente?

2. Existe a possibilidade de difusão de tinta através de sacos de polivinilcloreto (PVC)?

3. Em caso afirmativo, existe algum dano potencial para o doente?

Estas são questões válidas, mas infelizmente as respostas podem ser pouco claras, contraditórias ou mesmo inexistentes (…).

De acordo com os fabricantes de bolsas IV Baxter, Hospira e B Braun, a ausência de lixiviação de tinta de marcadores permanentes não pode ser garantida e não é recomendável escrever em sacos com marcador permanente, especialmente porque existem muitos fabricantes diferentes de tinta, marcador e caneta com diferentes tipos e estilos de tinta.

E o que encontramos na bibliografia publicada até essa data?

Artigo:Bickler P, Gold B, Johnson B. Diffusion of felt-tip marker pen ink into intravenous bags. AnesthAnalg. 1989;69(3):412.

Utilizou-se a cromatografia gasosa para detectar solventes de tinta a partir de um marcador de ponta de feltro Markette No. 590.

Uma bolsa BaxterViaflexTM IV completamente coberta com tinta foi comparada a uma bolsa BaxterViaflexTM IV sem tinta. A tinta ficou em contato com o saco por 30 minutos antes de as amostras serem retiradas.

Os resultados da cromatografia gasosa não mostraram diferença significativa no saco marcado em comparação com o saco de controle. Este estudo foi projetado para detectar os solventes voláteis no marcador e não todos os componentes da tinta. No entanto, este estudo analisou apenas um tipo de bolsa de PVC, fluído e marcador.

Artigo: Story D, Leeder J, Cullis P, Bellomo R. Biologically active contaminants of intravenous saline in PVC packaging: Australasian, European, and North American samples. AnaesthIntensiveCare. 2005;33(1):78-81.

Story e colegas testaram sacos já impressos versus sacos não impressos relativamente a contaminantes usando cromatografia gasosa capilar de alta resolução e espectrometria de massa.

Os autores concluíram que a tinta de impressão nas bolsas era provavelmente a fonte de contaminação de t-butil-ciclo-hexanol e t-butil-ciclohexanona.

Os potenciais problemas de saúde desses contaminantes não são claros.

Artigo: Langston JD, Monaghan WP, Bush M. The contamination of intravenous fluids by writing on the infusion bag: Fact or fiction? InternationalJournalofAdvancedNursingStudies. 2013;3(1).

Foram estudadas várias marcas de bolsas IV, incluindo Baxterpolyvinylchloridelaminate #146, HospiraVisIV® e Freeflex®, B. Braun Excel® system, Baxters’s VIAFLEX® e VIAFLEX.Plus® através de varreduras espectrofotométricas visíveis e ultravioletas.

As soluções contidas nos sacos incluíam cloreto de sódio a 0,9%, Lactato de Ringer, dobutamina em 5% de dextrose, 6% de hetamido em cloreto de sódio a 0,9% e Plasma-Lyte A®.

O fabricante da Sharpie® (Um marcador largamente utilizado) forneceu os comprimentos de onda conhecidos para detectar a tinta preta usada nos seus marcadores.

Papel de filtro foi inserido em sacos vazios marcados com Sharpie® e colocado sob aproximadamente 20 libras de pressão.

O papel de filtro foi inspecionado visualmente após um período de 24 horas para identificar uma possível lixiviação do saco após utilização de um marcador Sharpie® de ponta fina.

Os resultados deste estudo não mostraram evidência visível ou espectrofotométrica de lixiviação. Outros componentes da tinta Sharpie®, como solventes, não foram especificamente testados.

Artigo:Clark Q, Bartsch T, Sullivan S, Theus S. Measuring the safety of writing on intravenous bags. J PerianesthNurs. 2014;29(3):234-238.

Oito sacos de PVC da Baxter foram divididos em dois grupos - um grupo foi marcado com um quadrado de 7,6cm x 7,6 cm usando um Sharpie® de ponta macia e o outro grupo foi usado como controle.

Os sacos foram mantidos à temperatura ambiente durante o período de duração do estudo.

Posteriormente os autores usaram a cromatografia gasosa / espectrofotômetro de massa com amostras testadas às 6, 12 e 24 horas.

Não foram detectadas moléculas de tinta em qualquer um destes pontos de teste.

Adicionalmente, as amostras foram cultivadas para avaliar possíveis contaminantes microbianos e todas as amostras tiveram crescimento negativo.

Sem informações definitivas da parte dos fabricantes e literatura limitada sobre lixiviação de sacos, quais são as respostas para as nossas perguntas anteriores?

O Institute for Safe Medical Practices (ISMP) recomenda o uso de etiquetas com inscrição de informações apropriadas.

A implementação de estratégias, tais como rótulos padronizados com campos obrigatórios em todas as salas de atendimento de doentes em situações emergentes pode ser benéfica.

Na ausência de rótulos, durante situações emergentes, tais como a ressuscitação de um doente hipotenso, escrever directamente nos sacos pode ser a melhor maneira de satisfazer a recomendação da existência de uma inscrição apropriada e evitar erros.

Embora existam muitos fabricantes diferentes de canetas e sacos, o que dificulta a extrapolação de dados para todas as combinações, há evidências limitadas de lixiviação de tinta e nenhuma evidência, até esta data, de dano para o doente decorrente dessa prática.

Se o conteúdo dos sacos for infundido dentro de 30 minutos, a possibilidade de lixiviação não é provável.

Uma estratégia adicional seria escrever perto do topo do saco/bolsa, onde há menos exposição potencial ao conteúdo da bolsa.

Artigo: Um artigo mais recente, da autoria de Tummarintra e colegas intitula-se The Contamination of Intravenous Fluid by FeltTip Marking PenInk: A Pilot Study e foi publicado em 2018 no Volume 70, No.4: 2018 Siriraj Medical Journal, pela University, Bangkok, Thailand.

Preparação e análise das amostras do estudo

Seis amostras de um saco de cloreto de sódio a 0,9% de 250 ml Baxter® Viaflex foram pintadas com tinta de caneta de marcação com ponta de feltro BlueArtLine®, numa só camada para cobrir uma área de 5 cm por 10 cm (Figura 1).

Figura 1

Uma amostra da solução (5 ml) foi aspirada imediatamente através da porta de aspiração após a exposição do saco de infusão à tinta azul, e amostras de 5 ml foram aspiradas em intervalos de 10, 30, 60 e 120 min de tempo de exposição.

As soluções aspiradas do saco foram incubadas a 80°C, seguida da técnica de micro extração utilizando uma fibra de SPME. Se os constituintes de tinta estivessem presentes nas soluções, seriam extraídos para as fibras e detectados no Sistema de cromatografia gasosa com espectrometria de massa(GC-MS).

Resultados

(…) Cinco amostras de fluído foram aspiradas em diferentes intervalos de tempo (0, 10, 30, 60 e 120 minutos) e foram analisadas com um Sistema de cromatografia gasosa com espectrometria de massa (GC-MS) e comparadas com o cromatograma de uma solução inalterada de cloreto de sódio a 0,9%.

Os resultados mostraram padrões cromatográficos idênticos de cada amostra a partir de diferentes intervalos de tempo e foram idênticos à solução de cloreto de sódio a 0,9% “original”.

Parece não haver evidência cromatográfica de contaminação por expor a bolsa ao marcador de feltro Artline azul com 0, 10, 30, 60 e 120 min de tempo de exposição.

Discussão

O objectivo deste estudo foi indicar se a prática de escrever directamente em recipientes intravenosos de PVC com caneta de marcação de ponta de feltro causaria contaminação dos constituintes da tinta.

Estudos anteriores e recomendações foram baseados na hipótese de que compostos de álcool ou substâncias voláteis em tintas de caneta de marcação são permeáveis aos recipientes de PVC.

O presente estudo foi o primeiro a usar a análise GC-MS altamente sensível para provar a hipótese.

As limitações do nosso estudo incluem o número limitado de recipientes para fluidos intravenosos e caneta de marcação com ponta de feltro.

Embora a análise por GC-MS seja um dos testes mais sensíveis hoje em dia para identificar substâncias, a precisão depende em grande parte do processo de preparação meticulosa da amostra e da configuração padronizada da GC-MS.

O laboratório de toxicologia garantiu que os resultados eram precisos dentro da faixa de preparação de amostra padrão. Se os constituintes da tinta estiverem presentes em uma quantidade menor que a configuração da GC-MS, ela não seria detectada com precisão. A sensibilidade da configuração da GC-MS poderia ser aumentada, mas foi opinião dos autores de que a configuração escolhida era suficientemente sensível para provar a hipótese.

Os autores escolheram uma área coberta de tinta de 5 cm X 10 cm para ser testada, pois continha uma quantidade muito maior de tinta do que aquela que é usada na prática da vida real. Se ficasse provado que o recipiente intravenoso era resistente a contaminações durante a experiência, o recipiente numa situação da vida real, estando exposto a uma quantidade muito menor de tinta seria susceptível de ser resistente também.

O que este estudo acrescenta

A cromatografia gasosa de alta sensibilidade e a espectroscopia de massa não detectaram a contaminação do material da tinta ao usar canetas marcadoras de feltro para rotular os sacos de líquidos intravenosos Viaflex®.

DISCUSSÃO FINAL

A correta rotulagem dos medicamentos é imprescindível e indispensável à Segurança do Doente. Todos os medicamentos devem ser correta e inequivocamente identificados, mesmo após reconstituição, através da correta identificação de sacos de soro e seringas com medicação (ou qualquer outro recipiente).

Devem ser desenvolvidas e implementadas políticas e procedimentos para rotulagem segura de medicamentos e soluções usadas em ambientes perioperatórios, incluindo Blocos Operatórios tradicionais, Unidades de cirurgia de Ambulatório, Salas/Blocos de parto, Consultórios Médicos, Salas de cateterismo cardíaco, Salas de endoscopia, Salas de radiologia e outras áreas onde quaisquer procedimentos invasivos possam ser realizados.

Não é possível dar uma resposta definitiva quanto às questões colocadas, desde logo porque são poucos os estudos e inúmeras as combinações possíveis de tipos de marcadores e de tipos de sacos/bolsas de soro;

Os estudos mais recentes apontam para a evidencia de que não existem lixiviação do soro pela passagem de tinta do exterior para o interior do saco de soro.

No entanto, esta evidencia só é válida para o tipo de marcador e tipo de saco de soro testado.

RECOMENDAÇÃO do BLOG “Segurança do doente”:

1. Deve ser utilizada uma etiqueta padronizada para rotular os recipientes que contenham medicamentos (Saco de Soro, Seringa, frascos, etc);

2. Caso seja utilizado um marcador, deve optar-se por se escrever na zona superior do saco de soro (quando este está colocado no suporte) para que a zona escrita esteja o menor tempo possível em contacto com o soro.