Estatísticas em Segurança do Doente, Distribuição por Incidentes/Eventos Adversos adquiridos num Hospital

As estatísticas apresentadas estão relacionadas com incidentes e eventos adversos que resultam da prestação de cuidados de saúde em hospitais, e foram retiradas do 3º capítulo do National Healthcare Quality Report, "Patient Safety Importance," de 2012.

Este relatório foi produzido pela Agency for Healthcare Research and Quality, e os seus dados são relativos aos Estados Unidos da América.

Por cada 1000 admissões num hospital dos EUA, em 2010:

·         49 Doentes sofreram um evento adverso relacionado com a medicação.

·         40 Doentes desenvolveram uma úlcera por pressão.

·         27 Doentes sofreram outro tipo de incidente/evento adverso.

·         12 Doentes adquiriram uma infeção associada ao cateter urinário.

·         8 Doentes sofreram uma queda enquanto estavam no hospital.

·         3 Doentes desenvolveram uma infeção do local cirúrgico.

·         3 Doentes estiveram envolvidas em eventos adversos obstétricos.

·         1,2 Doentes contraíram uma pneumonia associada à utilização do ventilador.

·         0,5 Doentes desenvolveram uma infeção da corrente sanguínea associada a utilização de um cateter central.

·         0,5 Doentes tiveram um tromboembolismo venoso.

E em Portugal? Como será?

Infecção Hospitalar e Segurança no Trabalho

A reportagem é da TVEnfermagem e foi efectuada no Hospital  Visconde de Salreu em Estareja.

Conheça a importância dos Enfermeiros na Área da Infecção Hospitalar e Segurança no Trabalho. O projecto que envolve o Controlo de Infecção, e a Higiene e Segurança no Trabalho pretende assegurar a qualidade dos serviços. As enfermeiras Aldina Libano e Ângela Rodrigues explicam em que consiste este projecto e quais foram os procedimentos necessários para a sua criação.

Os 9 Erros Clínicos Mais Comuns nos EUA

Os 9 Erros Clínicos Mais Comuns nos EUA, por ocorrência (2013) from Fernando Barroso

E em Portugal, como será?

Dotações seguras em enfermagem como reflexo na qualidade dos cuidados prestados

Artigo da autoria de Verónica Santos – Enfermeira Pós Graduada em gestão em saúde, publicado na Revista Portuguesa de Gestão & Saúde; nº9; Março de 2013.

Pode ler o artigo na integra AQUI.

Guia Orientador dedicado aos Cuidados à Pessoa com Alterações da Mobilidade - Ordem dos Enfermeiros

O Guia Orientador de Boa Prática: Cuidados à Pessoa com Alterações da Mobilidade - posicionamentos, transferências e treino de deambulação – esta é a sua designação completa – resulta da iniciativa de um grupo de trabalho em atividade no seio da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação entre outubro de 2009 e dezembro de 2011.

Este é o nº 7 da Série I da coleção «Cadernos OE» e este e-book encontra-se disponível para consulta e download aqui.

Relato Incidente – Kit de Penso Descartável apresenta corpo estranho no interior

Tipologia do incidente (segundo a CISD): Dispositivo/Equipamento Médico

Problema (segundo a CISD): Acondicionamento/Embalagem deficiente ou Sujo/não esterilizado.

Descrição da notificação:

“Ao abrir um kit de penso, verifiquei a existência de um pêlo/cabelo no seu interior”. Marca: (…) ; Lote 5060267; Ref.ª 490-002.

O kit foi retido para devolução ao fabricante/fornecedor"

Problema encontrado: Kit de penso apresenta o que aparente ser um pêlo/cabelo no seu interior.

Fotografia: Fernando Barroso

Causa provável: Falha durante o processo de embalagem com origem no processo de fabrico

Proposta de plano de acção:

• Informar o Fabricante/Fornecedor sobre o incidente ocorrido e solicitar a implementação de medidas correctivas.
• Manter a vigilância na utilização deste tipo de dispositivo médico.
• Devolver ao Fabricante/Fornecedor o DM envolvido no incidente, para análise/verificação.

Comentários ao Incidente:

Não é comum abrir um dispositivo médico (DM) aparentemente esterilizado e com a embalagem integra e encontrar no seu interior “algo” que não devia estar lá.

5 Dicas para classificar correctamente um incidente

Muitas instituições de saúde desenvolveram durante anos sistemas de notificação interna, tendo desenvolvido em paralelo uma tipologia própria.

Como adaptar agora essa tipologia, enraizada nas instituições e profissionais?

Que estratégias utilizar de forma a tipificar corretamente os incidentes notificados?

Heis 5 ações que pode desenvolver:

1. A DGS publicou em 2011 a Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente – CISD. Se ainda não o fez, altere rapidamente para a tipologia CISD a forma como tipifica os incidentes no seu sistema de notificação interno;

Permitam-me um Desabafo…

Hoje assisti a uma ação de formação dirigida a Assistentes Operacionais (provavelmente o grupo profissional mais desprotegido do setor da saúde) com o tema "Cuidados de Higiene e Conforto".

Fui assistir a esta formação porque eu próprio, há 12 anos atrás, também participei como formador em iniciativas semelhantes (há dias enviaram-me uma fotografia de um desses momentos).

De forma muito correta e assertiva, a Enfermeira que deu a formação transmitiu a ideia de que existe uma forma correta de fazer as coisas, e que essa forma correta deve ser para nós (Enfermeiros e Assistentes Operacionais) uma prioridade, respeitando a vontade e individualidade do Doente.

Mas, o que mais me impressionou foram os constantes relatos dos Assistentes Operacionais presentes que afirmavam que o estava a ser proposto era quase impossível de concretizar.

7 Coisas que um Enfermeiro Chefe/Gestor pode fazer para diminuir o stress na sua Equipa

O que posso fazer, enquanto enfermeiro chefe/gestor perante uma equipa sobrecarregada e sob grande pressão resultante de novas exigências no serviço/unidade?

Sei que o stress em enfermagem aumenta os erros com a medicação, que potencialmente ocorrem mais quedas e que existe maior tensão na interação da equipa. É também comum observar um aumento no absentismo. 

O que deve então fazer um enfermeiro chefe/gestor quando são evidentes os sinais de que o aumento da pressão não melhora o desempenho e é, de fato, o que o dificulta?

Aqui estão 7 coisas que um enfermeiro chefe/gestor pode aplicar para fazer a diferença junto da sua equipa:

1. Certifique-se que a Equipa sabe que o seu trabalho é valioso. 

STOP Quedas: Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar

STOP Quedas

Autores: Ramos, S.; Fragata, J.; Barata, F.; Bordalo, I;  Lage, J.; Marinho, A.; Mendes, C.; Paes Duarte, A.; Tavares, L.; Timóteo, A ; Trindade, L.

Gabinete de Gestão do Risco do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Menção Honrosa para Melhor Poster Científico

7ª Edição do Prémio Boas Práticas em Saúde, 2013, 30 Novembro. Lisboa. Portugal

As quedas têm um impacto na morbilidade e na qualidade de vida do doente, contribuindo para o aumento dos custos dos cuidados de saúde. Dos múltiplos fatores que podem contribuir para as quedas, destaca-se a idade (acima dos 65 anos), o estado mental, a medicação que o doente está a tomar, história de queda anterior e fatores ambientais.

O Centro Hospitalar de Lisboa Central no âmbito da Gestão do Risco monitoriza o indicador “Queda do Doente” desenvolvendo um projeto de gestão e controlo das quedas de doentes, com vista a aumentar a segurança do doente. A monitorização do indicador "Queda do Doente" iniciou-se em 2005 no Hospital de Santa Marta, impulsionado pelo Programa de Acreditação do CHKS e integrado no projeto IQIP. Em 2008 o projeto foi alargado aos 4 hospitais do Centro Hospitalar e o registo do incidente da queda do doente permitiu um maior conhecimento da dimensão do problema evidenciando uma incidência de 1,12% em 2012.

O projeto assenta em dois pilares da gestão do risco: avaliação de risco e o relato do incidente. Utiliza-se a escala de avaliação de risco de queda de Morse e com base no nível de risco é definido um plano de prevenção. O incidente de queda é registado no sistema de relato de incidentes on-line e analisado por grupos que promovem ações de melhoria. Desenvolvem-se ainda atividades como a formação dos profissionais, ensino e envolvimento do doente e família e a promoção de um ambiente seguro.

O Projeto de gestão e controlo das quedas tem como principais objetivos:

- Medir a dimensão do problema associado ao incidente de queda.

- Promover as boas práticas na prevenção de quedas do doente.

- Identificar fatores de risco e fatores contribuintes associados aos incidentes de quedas dos doentes.

- Introduzir ações de melhoria ao nível das práticas e do ambiente físico.

- Alertar os doentes/família e os profissionais para as medidas de prevenção das quedas e redução das suas consequências. 

Violência contra Profissionais de Saúde

Encontra-se disponível no sítio da DGS os resultados preliminares relativamente Violência contra Profissionais de Saúde até Outubro de 2013.

Não posso deixar de ficar perplexo com o nº de incidentes relatados (175 nos primeiros 9 meses de 2013), mas fico ainda mais admirado pelo facto de não existirem mais relatos.

Conheço outra realidade, com especial incidência nos Serviços de Urgência dos Hospitais, mas não só. E a percepção que tenho, das histórias que me contam e de que vou tendo conhecimento, apontam para um número muito diferente.

Mas como em tudo, o que conta verdadeiramente é o que está registado. E a verdade é que os profissionais não registam o que lhes aconteceu.Não registam como foram agredidos fisicamente e, mais comum, moral e eticamente. A violência sobre o profissional (física, moral, das condições de trabalho) coloca em risco os doentes que este cuida, e não pode ser tolerada.

Estas situações ocorrem diariamente, e muitas vezes resultam de uma política “cega” e de uma gestão refém dos seus métodos e regras (muitas vezes ilusórios).

Imaginem que em vez de 175 incidentes fossem 1750? E se em vez de 175 fossem 175 000?

Muitos dirão que é isso que acontece, no entanto, não é isso que está registado.

A notificação é anónima e feita directamente no sítio da DGS.

Podes notificar AQUI

Escala de Morse – Tradução e Adaptação à língua Portuguesa

Este é um artigo original intitulado - Morse Fall Scale: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa - da Autoria de Janete de Souza Urbanetto et al (ver citação abaixo)

O estudo foi publicado na Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, vol.47 no.3; São Paulo; Junho de 2013.

Promovemos a divulgação deste estudo porque ele explica de forma brilhante a forma com devemos interpretar cada item da Escala de Morse. O Estudo foi realizado com a colaboração da própria autora da escala, Janice Morse.

Chamamos especial atenção para o item “Intravenosys Theraphy/Heparin lock”.

Este item tem vindo a ser incorrectamente interpretado, inclusivamente no (algumas versões) SAPE/SClinico.

O problema tem sido a interpretação da expressão “Heparin lock”, muitas vezes percebida como uma questão relacionada com o facto de o Doente estar a receber heparina ou não. Nada podia estar mais errado.

A questão é traduzida (correctamente) da seguinte forma: Terapia Endovenosa/dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado? Tendo como resposta um simples sim ou não.

A questão está relacionada com a mobilidade diminuída a que os doentes ficam sujeitos pelo facto de terem colocado um cateter venoso periférico/central, independentemente deste ter uma utilização continua ou intermitente.

Podem aceder aqui ao artigo original em pdf.

Citação: URBANETTO, Janete de Souza et al. Morse Fall Scale: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2013, vol.47, n.3 [cited  2013-12-15], pp. 569-575 . Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342013000300569&lng=en&nrm=iso . ISSN 0080-6234.  http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420130000300007. 

Alguns Conceitos em Gestão do Risco

Este post foi elaborado e gentilmente cedido para publicação por Carlos Henriques

Na saúde, a principal referência sobre as questões relacionadas com a segurança do doente, e relacionada com a gestão do risco em saúde, é a Estrutura Conceptual da Classificação Internacional para a Segurança do Doente (CISD) da Organização Mundial de Saúde.
Outra referência, mais específica para a gestão do risco, embora numa visão mais abrangente, é o conjunto de normas ISO sobre a gestão do risco. Deste organismo temos as seguintes normas:
ISO 73:2011 Gestão do Risco – Vocabulário;
ISO 31000:2012 Gestão do Risco – Princípios e linhas de orientação;
ISO 31010:2009 Gestão do Risco – Técnicas de avaliação do risco;

Os principais conceitos que vamos abordar são os seguintes:

1. Perigo;
2. Risco;
3. Vulnerabilidade;
4. Evento;
5. Frequência e verosimilhança;
6. Consequência;
7. Perda (ou dano);
8. Nível de Risco;
9. Tratamento do Risco;
10. Controlo;
11. Risco Residual;
12. Resiliência;

Vamos abordar estes conceitos enquadrados nas normas ISO, linguagem de referência para a gestão do risco e, sempre que possível, na CISD que é a linguagem de referência da segurança do doente.
Apresentaremos este trabalho no documento "Alguns Conceitos em Gestão do Risco" e ainda através de uma apresentação onde serão abordadas algumas ferramentas de diagnóstico e de gestão do risco.

Para a colocação de dúvidas, críticas, observações, sugestões: carlos.afonso.henriques@gmail.com

VIDEO: Pressure ulcers international STOP PRESSURE ULCER DAY English version

As Úlceras de Pressão (UP) constituem um problema de saúde pública, representando uma ameaça, um evento adverso, com impacto socioeconómico e na qualidade de vida do doente e família.
À semelhança de outras áreas do saber, no que concerne aos profissionais de saúde, também esta deve ser uma área de investimento e de inovação na forma como garantimos que cuidamos dos indivíduos com qualidade e segurança. Podemos e devemos ser melhores prestadores de cuidados de saúde.

Em 2011, na Declaração do Rio de Janeiro, é consagrada a Prevenção das Úlceras de Pressão como um Direito Universal. Corroborando a autora Pam Hibbs, que em 1988, afirma que 95% das UP são evitáveis.

Os doentes têm o direito a cuidados de excelência e em segurança, e nós, profissionais de saúde, temos o dever de identificar os doentes em risco e garantir a implementação de estratégias de prevenção!

Neste contexto, visualize (vídeo) o que representam as UP e de que forma podemos fazer a diferença na vida dos doentes de quem cuidamos.

Diana Sousa

Sistema local de notificação de incidentes e os desafios da integração com o SNNIEA

Participação na Mesa redonda – Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e de Eventos Adversos (SNNIEA)

Exemplo da temática no terreno: “Sistema Local de Notificação de Incidentes e os Desafios da Integração com o SNNIEA”

Fernando Barroso, CHS, EPE, (CQSD, GIARC)