Dia Mundial STOP Úlceras de Pressão - 21 de Novembro

Dia 21 de Novembro, assinala-se o Dia Mundial STOP Úlceras de Pressão, uma iniciativa da EPUAP (European PressureUlcer Advisory Panel).

Percebendo a importância do tema relacionado com as Úlceras de Pressão, o Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas do CHS decidiu aderir a esta iniciativa.

Para assinalar o Dia, promoveu-se um momento de reflexão dos profissionais e de sensibilização dos utentes/família.

Foram criados um Folheto e um Poster, adaptados para português, para divulgação junto da equipa de saúde, utentes e familiares e que agora partilhamos com todos vós.

P'lo Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Enf.ª Diana Sousa

NÃO APRENDEMOS NADA COM OS ERROS QUE COMETEMOS

A Joint Commission informou que foram relatados 60 erros cirúrgicos graves no 1º semestre de 2013.

Estes erros cirúrgicos incluíram

·         Realização de cirurgias no doente errado;
·         Realização de cirurgias no doente correto, mas no local errado do corpo, e;
·         Realização de cirurgias no doente e local correto, mas o procedimento errado.
O erro seguinte mais comum foi também relacionado com cirurgia - objeto estranho deixado no doente, tal como uma esponja ou uma agulha, depois do procedimento.
Os motivos mais citados para a ocorrência destes erros foram: Distração, fadiga e erros de comunicação.

Em Portugal este tipo de incidentes também ocorre. Veja esta notícia do Jornal de Noticias de 17/11/2013.

• O que aconteceu?
• Foi uma distração, fadiga ou um erro de comunicação?
• Foi realizada uma Análise das Causas Raiz e implementadas medidas corretivas?
• Não poderíamos todos aprender com este infeliz incidente, e desenvolver medidas idênticas em todas as Instituições onde este tipo de intervenções são efetuadas?

São muitas as questões, mas poucas as respostas. Mas, existem passos que, se implementados, já deram provas na redução/eliminação deste tipo de incidentes:

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS

Em Portugal as boas práticas na preparação e administração de terapêutica são uma realidade, mas…

•Como são utilizados os frascos de diluição de 100 e 500CC?
•É efetuada sempre a desinfeção com álcool do local da punção antes de picar o frasco?
•O que é feito aos frascos de insulina, heparina e lidocaína multidose?
•Quais são as práticas de preparação de terapêutica no meu Serviço?

Esperamos que estas Recomendações de Segurança na Administração de Injetáveis possam ajudar a clarificar e promover uma discussão saudável, para bem da Segurança do Doente.

Fernando Barroso

Felisbela Barroso

ESTUDO SOBRE O BEM-ESTAR NO TRABALHO DE UMA AMOSTRA DE ENFERMEIROS HOSPITALARES

Os tempos atuais tornam particularmente pertinente e relevante o estudo da prática da enfermagem a partir da perspetiva do bem-estar no trabalho dos enfermeiros.

Com este objetivo foram recolhidos dados relativos a uma amostra de enfermeiros hospitalares, com o apoio da Ordem dos Enfermeiros, cujos resultados globais se reuniram num relatório que agora divulgamos, com os nossos agradecimentos a todos os participantes.

Acesso ao Relatório do Estudo

Autoras:

Alda Santos - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal
Maria José Chambel - Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

O Direito Promove A Segurança do Doente?

A Dr.ª Paula Bruno, Jurista de formação, tem vindo a desenvolver um importante trabalho no âmbito do direito em saúde, com especial interesse nos Incidentes e Eventos Adversos e o seu respetivo enquadramento jurídico.

No prefácio do seu livro REGISTO DE INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS: IMPLICAÇÕES JURÍDICAS DA IMPLEMENTAÇÃO EM PORTUGAL podemos ler:

“O erro em medicina tem vindo a ser objeto de estudo de várias disciplinas. Quer das ciências da saúde, quer das ciências da gestão e administração da saúde, quer da ética médica e, por fim, do direito da saúde.

SEMINÁRIO:Gestão da Terapêutica: a caminho do uso racional do medicamento - 14 Novembro 2013

Os medicamentos contribuíram para que a esperança de vida à nascença quase triplicasse nos últimos 100 anos. Contudo, os medicamentos nem sempre alcançam os objetivos terapêuticos a que se propõem e são, por vezes, causa de problemas de segurança. Estas “falhas” da farmacoterapia produzem resultados clínicos negativos e provocam elevados custos sociais. Uma adequada intervenção profissional no processo de uso dos medicamentos pode contribuir para reduzir a morbilidade e a mortalidade provocadas pelos medicamentos.

Com este seminário pretende-se sensibilizar os profissionais de saúde para a importância do uso racional dos medicamentos e apresentar os impactos negativos de um processo de uso dos medicamentos inadequado.

A participação é gratuita

As inscrições deverão ser enviadas, até ao dia 11 de novembro, inclusive, para o E-mail eventos@ipq.pt ou Fax 212 948 223

Local: Auditório Infarmed, Parque de Saúde de Lisboa | 14 Novembro 2013

Pode ver aqui o PROGRAMADO SEMINÁRIO

Susana Ramos

10 Formas de Proteger os Doentes da Infeção - Semana de Prevenção da Infeção

A Semana Internacional da Prevenção da Infeção, ocorre na 3ª semana de Outubro de cada ano e pretende aumentar a consciência de que a prevenção da Infeção desempenha um papel importante para melhorar a Segurança do Doente.

 

Para comemorar esta semana, a Associação de Profissionais de Controle de Infeção lançou uma lista intitulada "10 Formas de proteger os Doentes da infeção."

Esta é a nossa versão e partilha.

 

Felisbela Barroso

Fernando Barroso

AVALIAÇÃO DE RISCO NO CHPL – CASO PRÁTICO

O Enfermeiro Diogo Carvalhais, Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, aceitou o desafio de partilhar a sua experiencia prática no âmbito da aplicação da metodologia de “Avaliação do Risco”.

De uma forma simples e extremamente prática é apresentado um caso real que importa conhecer.

Diz-nos o Enfermeiro Diogo Carvalhais – “no decorrer de um turno de trabalho, consegui implementar uma solução para o risco identificado e nos turnos seguintes avaliar se esta solução se apresentava como eficaz e eficiente, o que na realidade sucedeu, sendo o nível de adesão de 100% e até ao momento não ocorreram novamente nenhuns erros.”

O nosso agradecimento ao Enfermeiro Diogo Carvalhais pela partilha e colaboração.

Aceda aqui ao artigo “AVALIAÇÃO DE RISCO NO CHPL – CASOPRÁTICO”

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela

A “Joint Commission” identificou as 10 principais causas dos Eventos Sentinela notificados de Janeiro a Junho de 2013.

Uma organização que notifica um evento sentinela apresenta uma análise de causa raiz à “Joint Commission”, que analisa e discute essas causas com a organização.

De seguida apresentamos as 10 causas mais frequentemente identificadas nos 446 eventos sentinela relatados no primeiro semestre de 2013. O número de eventos atribuídos a cada causa raiz é indicado.

A maioria dos eventos tem mais de uma causa.

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela são:

Categorias dos Eventos Adversos Evitáveis

Baseado no artigo: A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care

As causas dos Eventos Adversos Evitáveis (EAE) podem ser separadas nas seguintes categorias:

Erros de Comissão;
Erros de Omissão;
Erros de Comunicação;
Erros de Contexto e;
Erros de Diagnóstico.

Estas distinções são importantes porque os investigadores que procuram o dano que pode ser prevenido, devem estar conscientes do que podem encontrar e do que não conseguem encontrar.

Quem são as "partes interessadas" num relato de incidente?

Em todas as situações existem "partes interessadas". Esses Stakeholders podem ter opiniões diferentes e até opostas, mas todos tem uma opinião sobre essa questão.

Num incidente ocorre o mesmo.

Quando ocorre um incidente, quem são os Stakeholders?

Incidentes com Dispositivos Médicos - Como Notificar

Os Dispositivos Médicos (DM) estão presentes na maioria dos atos que praticamos aos Doentes.

Quando usamos uma seringa, uma compressa, um monitor para avaliação de sinais vitais, estamos a utilizar um Dispositivo/Equipamento Médico (ver CISD).

Quantas vezes já começas-te a utilizar um DM, para perceber quase de imediato que o mesmo não se encontra em condições de ser utilizado, podendo o mesmo estar a colocar em risco a segurança do doente e também do próprio profissional?

E quando isso acontece o que fazes?

Notificar estes incidentes é fundamental para conseguirmos obter DM de qualidade aceitável, e tornar evidente aos decisores que a opção pelo DM mais barato nem sempre é a melhor opção, e que estes DM colocam em risco os Doentes.

Checklist para Prevenção da Cirurgia no Local Errado

Esta Checklist, partilhada pela Pennsylvania Patient Safety Authority, engloba os seguintes passos:

·        Marcação da Cirurgia;
·        Consentimento informado;
·        Verificação peri-operatória;
·        Marcação do local da cirurgia;
·        “Time-out”;
·        Colheita de espécimes;
·        Após finalizar a intervenção.

Trata-se de um excelente instrumento de estudo, com várias vertentes que podem ser adaptadas à realidade portuguesa.

Podes descarregar a checklist aqui

Fernando Fausto M. Barroso

100 Indicadores para Benchmark em Segurança do Doente

A newsletter da Beckers Clinical Quality & Infection Control de Setembro de 2013, apresenta uma extraordinária lista com 100 indicadores em Segurança do Doente que vale a pena conhecer.

“Para os hospitais, os dados de benchmarking podem ser extremamente valiosos. Estes dados permitem a instituições individuais identificar áreas de excelência e avaliar oportunidades de melhoria, podendo resultar em último caso em intervenções mais eficientes e melhores cuidados. Esta revisão efetuada pela Becker’s Hospital compilou uma lista de 100 indicadores em segurança do Doente de várias fontes para comparação pelos hospitais.” (Vol. 2013 Nº3)

Embora a comparação com estes indicadores não possa ser efetuada de forma direta pelos hospitais portugueses, dadas as diferenças evidentes com os seus congéneres norte-americanos, a disponibilização e conhecimento destes indicadores permite uma reflexão sobre o nível de cuidados alcançado nos estados unidos.

Os 100 indicadores estão agrupados nas seguintes áreas:

a)      Readmissões, Mortalidade e Complicações;

b)      Complicações Graves;

c)       Condições adquiridas no Hospital (p.ex: úlceras por pressão; quedas; infeção urinária; etc.);

d)      Indicadores de Processo (relacionados com aprestação de cuidados);

a.       Enfarte/Dor no peito;

b.      Pneumonia;

c.       Cirurgia;

e)      Dados do Serviço de Urgência;

f)       Experiencia do Doente;

g)      “Volume de Doentes” (Admissões; Dias de Internamento; Episódios de urgência; etc.);

h)      Cultura de Segurança do Doente;

Conhecer os indicadores, sejam eles de estrutura, processo ou resultado, são importantes numa prespetiva de melhoria contínua da qualidade. Com esse conhecimento podemos definir o “próximo passo”, aquilo que queremos fazer para melhorar.

Podes descarregar aqui o documento.

Fernando Fausto M. Barroso

5 Coisas que podes fazer para Melhorar a Segurança

Quantas vezes passamos por um local na nossa instituição e identificamos algo que poderia ser melhorado ou que está danificado? Provavelmente imensas vezes! E quantas vezes damos o próximo passo - fazer algo para que isso mude? Provavelmente poucas vezes ou quase nunca. (Não,“resmungar” não conta).

5 Coisas que podemos fazer?

1. Registar o que se encontrou. Hoje em dia, com a tecnologia dos smartphones todos temos uma câmara fotográfica connosco a todo o momento. Podemos simplesmente tirar uma fotografia do que encontramos para não nos esquecermos.